Samvete eller inte samvete?

Det är med viss besvikelse jag läser Lena Marions reflexion om samvetsfrihet inom den svenska vården. Slutklämmen indikerar att svensk lag skall vara normsättande i etiska frågor, och att människans samvete skall följa rådande lagstiftning. Om detta är sanning, undrar jag hur en stackars läkare skall kunna bevara ett obefläckat samvete i tider av skiftande politiska vindar. Det finns ännu kollegor som har arbetat i svensk kvinnovård innan nuvarande abortlag infördes. Betyder det att deras samvete per definition är besmutsat, eftersom de antingen nu eller då resonerat och agerat i strid med någondera lagstiftning? Undantaget de som "justerat" sin syn på aborten i och med lagstiftningens förändring. Det finns naturligtvis många andra problem med resonemanget; om olika länders lagstiftning står i konflikt med varandra, är då samvetet plastiskt och beroende av nationsgränser? Är en lagstiftande församling satt att råda över individens inbyggda känsla för rätt och fel? Har majoriteten rätt även om den bestämmer sig för att kränka minoritetens rätt?

Nej, det är intellektuellt ohederligt och logiskt ohållbart att anföra laglydighet som ett krav för ett gott samvete. Det är närmast oundvikligt att dra paralleller till Tredje riket, där lagen förordade diverse hemskheter som de flesta nu gärna distanserar sig ifrån. Eller varför skåda så långt bort, när vi i vårt eget land har tvångssterilisering av utvecklingsstörda betydligt senare på 1900-talet. Läkaren har i de flesta andra patientnära frågor rollen som rådgivare och medicinskt ansvarig; patienten må efterfråga en viss behandling, men det är upp till läkaren att avgöra dess lämplighet. "Jag vill ha ACE-hämmare" kan bemötas med "Tyvärr är ditt njurvärde för dåligt". Ingrepp kan bedömas icke medicinskt motiverade: "Jag vill ha min näsa opererad" kan bemötas med "Det finns ingen medicinsk indikation, om näsans form är viktig för dig får du betala själv". I just abortfrågan har detta förskjutits till rena beställningsjobb: "Jag vill ha abort" får bara bemötas med ett "Javisst". Hur är detta vård? Hur är detta att värna om patienternas bästa (kvinnans och barnets rätt)? Hur är detta medicinskt ansvarstagande? Och hur kan frågans allvar viftas bort med rena spekulationer om hur italienska kvinnor "nog" beter sig?

Söker man ett arbete i ett labb eller annan forskningsmiljö djurförsök rutinmässigt används, men meddelar att man vägrar utföra dessa av etiska skäl kan man nog räkna med att inte få jobbet. Detta skulle knappast ens tas upp till debatt: en person som inte vill utföra de arbetsuppgifter han eller hon anställts för att göra kan inte räkna med anställning, oavsett anledning.

En läkare som rekommenderar förbön eller healing istället för läkemedelsbehandling efter vetenskap och beprövad erfarenhet kan knappast räkna med att undgå anmälan, oavsett dennes personliga trosuppfattning. Eller tänk om en barnläkare på BVC skulle vägra genomföra vaccinationer, med hänvisning till sin tro? (Detta känns främmande under svenska förhållanden, men vaccinvägran av religiösa skäl blir allt vanligare i USA.) Socialstyrelsen skulle knappast se på detta med blida ögon. Visst har läkare och vårdpersonal en maktposition, men inte en så stark sådan att dennes personliga åsikter om hur vård ska bedrivas står över lagen och det gemensamma intresset.

Vi lever i en demokrati och har gemensamt beslutat om rätten till fri abort. Vi anser således att ett foster är en potentiell människa, inte en färdig människa, och därmed inte kan betraktas ha samma rättigheter som en människa. Det är inte en läkare eller barnmorskas rätt att sätta sig över lagen i detta sammanhang. Vederbörande kan naturligtvis välja ett annat arbete om denne inte trivs med arbetsuppgifterna, precis som en djurättsaktivist kan söka andra arbeten än de som rör djurförsök.

Om man har problem med hur lagarna är utformade i ett demokratiskt land har alla som vill möjligheten att engagera sig politiskt för att försöka få till stånd en lagändring. Visst har alla rätt att ha en egen etisk kompass som skiljer sig från lagen, men det är inte på något sätt en rättighet att själv diktera sina arbetsuppgifter på en arbetsplats.

Per Arvidsson menar att ”graviditet är ingen sjukdom”, och gör därmed en gravt förenklad tudelning av mänskliga tillstånd som friska respektive sjukliga. I verkligheten är frågan om vad som definierar ett sjukdomstillstånd klart mer komplex. I vissa fall, infektionssjukdomar till exempel, är det enkelt: patienten har sänkt allmäntillstånd, hostar, har feber och infiltrat i lungorna: sedan får hon antibiotika och efter ett tag känner hon sig precis som förut. I andra fall är det inte lika självklart: När blir sorg en medicinkrävande depression? Vart går gränsen mellan en personlighetsstörning och ett personlighetsdrag? När är det berättigat att sätta in behandling mot cancerliknande förändringar i prostata, och när bör dessa betraktas som en naturlig del av mannens åldrande? Hur överviktig ska man vara för att ha obesitas? Bör ofrivilligt barnlösa få hjälp med IVF? Är erektionsproblem en sjukdom?

En stor del av det sjukdomspanorama vi möter faller inom gränserna för vad som ingår något slags allmänmänskligt normaltillstånd. Vissa fullt behandlingsbara tillstånd kanske är att betrakta som någon slags fysiologiskt betingade problem snarare än sjukdomar i sig. Gemensamt för alla är dock att de antingen utsätter patienterna för någon form av risk, eller orsakar smärta på ett eller annat sätt, vare sig denna smärta är fysiologisk eller psykisk.

Rent krasst uppfyller en graviditet rätt många kriterier för vad som är att betrakta som en sjukdom: man mår uselt, kräks, är trött, andfådd och har intermittenta oklara buksmärtor, får en underlig svullnad över buken, blir förstoppad och riskerar att avlida under stora smärtor om man inte får adekvat medicinsk vård. I bästa fall gör tanken på ett önskat och älskat barn graviditeten fullt uthärdlig t.o.m. njutbar, och bör i dessa fall naturligtvis inte betraktas som sjuklig. För de tusentals kvinnor som under omständigheterna enbart kan känna ångest inför tanken på att föda barn är graviditet ett högst oönskat och mycket smärtsamt tillstånd, och en abort är att betrakta som en lämplig behandling därav.

Med tanke på den skam som tyvärr fortfarande medföljer önskan att avsluta en graviditet vore en läkare eller barnmorskas vägran att utföra ingreppet definitivt ett brott mot den del av patientsäkerhetslagen som fastställer att ” Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt.” Vederbörande får som sagt naturligtvis ha sin egen åsikt kring etikiska frågor, men bör i så fall inte arbeta på en plats där aborter är den del av den normala verksamheten.

Frågan om när ett foster bör betraktas som människa är naturligtvis djupare än politisk och svår att ge ett entydigt svar på. Den katolska kyrkan menar att människan besjälas vid befruktningen, och att djur inte kan betraktas ha okränkbara själ. Vissa stamcellsforskare menar att man blir en individ efter elva dagar (då en befruktad zygot ej längre kan dela sig och forma flera individer). Inom islam betraktar man traditionellt människan blir besjälad efter 40-120 dagar efter befruktningen, medan buddister menar att allt avslutande av liv (inklusive djurs liv) bör vara förbjudet. Judiska trosriktningar har ingen klar tid för besjälning, men vissa tänkare har placerat bildandet av en besjälad människa vid födseln. Och i Sverige menar vi sedan 1975 alltså att ett kan aborteras så länge det inte betraktas som livsdugligt.

Den katolska kyrkans beslut att betrakta människan som besjälad direkt efter befruktningen var för övrigt högst politiskt, taget så sent som år 1869 och inte att betrakta som en djup och innerlig del av kristen tro.

Frågan om vad som gör en människa till människa, vad som gör liv okränkbart och i vilka fall en individs stora lidande berättigar avslutandet av ett annat liv kan naturligtvis aldrig tas genom handuppräckning. Men innan någon presenterar konkreta bevis i någon riktning är det upp till varje person att göra sin egen etiska bedömning. Däremot är frågan om vilka arbetsuppgifter som kan beläggas en läkare eller barnmorska i tjänst i allra högsta grad en uppgift för demokratiskt valda beslutsfattare, och en vägran att genomföra en del av sitt arbete är en fullgod grund att nekas anställning, oavsett den sökandes personliga tro.