»Analysera, lyssna, åtgärda, be om ursäkt och lära, så blir en organisation säker – och bättre« skrev min kollega Pelle Gustafson och Hans Rutberg i en artikel i Läkartidningen nr 6/2016. Genom berättelser från andra vårdinrättningar och företag exemplifierades hur organisationer kan lära av sina misstag och därigenom förbättra sig. Oavsett verksamhet är det första steget i en förbättringsresa att identifiera och erkänna eventuella brister.
Jag är tacksam över att få arbeta på en klinik där flera kollegor öppet delat med sig av sina misstag för att andra ska kunna lära sig att undvika dem. Jag blir sorgsen, men tyvärr inte förvånad, när jag läser resultaten från en ny Sylf-enkät där en tredjedel av de svarande underläkarna vittnar om tystnadskulturer på sina arbetsplatser. Fel och risker uppmärksammas inte på grund av rädsla för repressalier. Tolv procent uppger att de gjort undvikbara fel för att de varit rädda att be om hjälp!
Utöver rädsla för repressalier är jag övertygad om att känslan av likgiltighet inför påtalade brister bidrar. Få av mina läkarvänner uppger att de skriver avvikelserapporter vid alla tillbud. Somliga hittar inte till rapporteringsverktyget och andra lägger ner när de upptäcker hur omständligt det är. Ännu färre tror att rapporteringen leder till någon förändring.
En kulturförändring måste till. Tröskeln för att våga och därefter kunna rapportera konkreta tillbud behöver sänkas. Ledningar måste visa medarbetare att rapporteringarna faktiskt leder till åtgärder. För om vi inte kan vara öppna med våra missar, hur ska vi då kunna bli bättre?
