Det finns sjukvårdspersonal som begår brott på arbetet; som stjäl läkemedel, förgriper sig på patienter eller tjuvläser journaler. Ingen tvekan om att sådant ska åtalas. Nu står två läkare åtalade, misstänkta för vållande till annans död, efter att ha ordinerat en hög dos läkemedel till en patient, vilket Läkartidningen med flera rapporterat om.
Det är ovanligt att sjukvårdspersonal åtalas för misstag eller oaktsamhet i tjänsten, men det förekommer. Bakom varje sådant åtal finns en personlig tragedi, som jag inte vill förringa. Men jag ser åtalen som ett symtom på en alltjämt bristande säkerhetskultur i sjukvården. Vi har inte släppt skuldfrågan – vems fel är det? Skuldbeläggande föder rädsla, tystnad och osäkerhet som leder till tillbud och försämrad patientsäkerhet. Det enda sättet att öka säkerheten i vården är att förutsättningslöst utreda de kedjor av händelser som leder fram till felaktiga beslut och handlingar, stora som små. Där är vi inte i mål. Vi frågar alltför sällan: »Varför gjorde någon det här felet vid det här tillfället?«
Flygtrafikens säkerhetsarbete brukar lyftas fram som det goda exemplet: haveriutredningen frågar »hur«, inte »vem«, och den nyvunna kunskapen återförs direkt till verksamhet och utbildning. Att flyga är i dag bland de säkraste transportsätten (näst efter att åka hiss, har jag hört). Vi har ännu en lång väg kvar innan sjukvården flyger sina patienter lika säkert!
