Även om dessa resultat kan synas övertygande vill vi hävda att det finns anledning till försiktighet vad gäller så drastiska slutsatser. I dessa sammanhang kan det finnas anledning till att rekapitulera hur dokumentationen utvecklades kring behandling med betablockad vid kronisk hjärtsvikt.

Redan 1979
Redan 1979 publicerades en studie där det föreslogs att betablockerare kunde förlänga överlevnaden vid idiopatisk dilaterad kardiomyopati [2]. Lång tid förflöt sedan i ett vetenskapligt vakuum. I en kumulativ metaanalys baserad på tillgänglig litteratur (Tabell I) framgår att redan 1996 kunde ses en signifikant minskning av mortaliteten vid kronisk hjärtsvikt av betablockerare baserat på 22 placebokontrollerade studier inkluderande 275 dödsfall med en relativ risk 0,63 (95 procents konfidensintervall; 0,50–0,80); p0,01).
Trots detta startades minst tre placebokontrollerade studier 1996–1997. Alla studierna blev stoppade i förtid på grund av övertygande gynnsamma effekter på överlevnaden [3-5]. Den fulla analysen omfattade ytterligare 19 studier (referenslista kan erhållas från författarna).
Att behandling med betablockerare var likvärdig med placebo (equipoise) 1996–1997 var tydligen acceptabelt för många prövare, etikkommittéer och myndigheter innan resultaten av dessa ytterligare studier presenterades. Om en metaanalys av den typ som Jüni och medarbetare har använt hade tillämpats, så hade många liv troligen kunnat räddas under åren 1997–1999. Hade då detta varit en mer adekvat åtgärd?

Ändringar fordrar stark evidens
Vi är inte säkra på att ändringar i medicinska ställningstaganden skall göras alltför snabbt och innan klar evidens föreligger. Övertygande resultat fordrar stark evidens och kräver stora prospektiva studier. Under mellantiden måste läkare behandla utifrån bästa tillgängliga information.
Vad gäller betydelsen av betablockerare vid kronisk hjärtsvikt så var många prövare övertygade om de gynnsamma effekterna redan 1997, trots att avgörande evidens inte förelåg förrän 1999. Få svenska centra deltog därför i den placebokontrolleradeMERIT-HF-studien som startade 1997.
I efterhand kan svaren ofta vara mer tydliga och klara än vad vetenskap kan förutsäga trots att den bästa kunskapen tillämpas [6]. I vår användning av effektiva farmaka gör vi ständigt avvägningar mellan risker och nytta, och när vi använder en behandling har nyttan befunnits överväga. Låt därför förnuftet råda och tillämpa evidensbaserad medicin.

professor, överläkare
karl.swedberg@hjl.gu.se

AT-läkare;
båda vid Medicin, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg,

*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Karl Swedberg har erhållit arvoden samt forskningsstöd från AstraZeneca, MSD samt Roche liksom andra större läkemedelföretag.


Tabell I. Kumulativ metaanalys av effekterna på överlevnad av behandling med betablockerare vid kronisk hjärtsvikt. Publicerade placebokontrollerade studier efter publikationsår.