Vi tackar Johannes Järhult för hans medicinska kommentar till och intresse för vår artikel »Övning ger färdighet – Utbildning och operationsvolym är starka prognostiska faktorer vid rektalcancerkirurgi« i Läkartidningen 6/2005 (sidorna 374-6; medicinska kommentaren på sidorna 361-2). Precis som vi gjorde i vår artikel pekar Järhult på tre viktiga faktorer som bidragit till den förbättrade prognosen vid rektalcancer i Sverige de senaste decennierna. Beträffande preoperativ strålbehandling och förbättrad kirurgisk teknik (TME) tycks vi vara helt överens. När det gäller den tredje faktorn, den enskilda kirurgens subspecialisering, är vi eniga om att »övning ger färdighet«.

Operationsvolym och subspecialisering
Men när det gäller operationsvolym och subspecialisering som indikator på den enskilda kirurgens kompetens verkar våra uppfattningar skilja sig åt. Järhult förstår inte varför gränsen mellan hög- och lågvolymkirurg satts vid just tolv rektalcanceroperationer per år. Konventionell epidemiologisk metodik innebär att ett material indelas i två eller flera någorlunda lika stora grupper för att möjliggöra en jämförelse. Att vi satte gränsen i vårt material till just 12 har två anledningar. Den första är, som Järhult själv säkert vet, att det finns stora internationella studier som visar att kirurger som utför 1–2 rektalcanceroperationer/månad har bättre långtidsresultat än kirurger som opererar färre.
Den andra är att materialet med denna gräns delades i två lika stora grupper. Gränsens position i sig är helt ointressant. Den finns där för att visa att ett samband föreligger och inte, som Järhult tycks tro, för att påvisa »en magisk gräns«. För att använda Järhults eget språkbruk:En »begåvad« betraktare utrustad med »sunt vetenskapligt förnuft« skulle sannolikt inte hävda att en cigarettkonsumtion på 13/dag leder till lungcancer medan 12/dag skulle vara ofarligt!

Stöd för och emot
I Järhults digra referenslista finns studier som stödjer operationsvolymens betydelse, men där finns också de som påstås indikera motsatsen. Menar Järhult att de senare studierna visar att en låg operationsvolym är bättre än en hög? Istället är det väl så att dessa studiers dimensionering varit sådan att man inte kunnat förkasta nollhypotesen. Järhult föreslår som ett alternativ till centraliseringen en decentralisering av det multidisciplinära omhändertagandet. Det kanske är möjligt i vissa fall, men ställer höga logistiska krav på modern kommunikationsteknik och ökad rörlighet för både specialisterna och patienterna.

Samarbete mellan specialister
De flesta är nog idag överens om att god cancerbehandling kräver samarbete mellan flera specialister. Vid rektalcancer bidrar radiologen med en kvalificerad preoperativ stadieindelning, onkologen individualiserar den preoperativa strålbehandlingen samt styr eventuell neoadjuvant och adjuvant kemoterapi, kolorektalkirurgen individualiserar och utför optimal kirurgi, patologen stadieindelar och karaktäriserar tumören postoperativt för ett fortsatt individualiserat postoperativt omhändertagande och kvalitetskontrollerar kirurgin.
Av stor vikt är förekomsten av specialistsjuksköterskor som koordinerar utredning och behandling, professionellt omhändertagande på vårdavdelningarna med specialiserad omvårdnad och vid behov stomiutbildning. Ett exempel på ett mindre lasarett där man kunnat implementera ett sådant mulitidisciplinärt omhändertagande är det sjukhus i Basingstoke, England, på vilket Bill Heald tidigare arbetade. Det sjukhuset, som till sin storlek ungefär motsvarar ett mindre svenskt länssjukhus, visar att man kan nå mycket goda resultat även vid ett mindre sjukhus förutsatt att där finns möjlighet för kirurgen att bibehålla en hög operationsvolym. Ett motsvarande svenskt exempel är Ersta sjukhus i Stockholm.
Ett anmärkningsvärt påstående som Järhult gör är att människor, bara för att de är till åren komna, skulle acceptera en högre operations- och recidivrisk för ett ingrepp de genomgår, en gång i livet, för att få vistas i sin närmiljö. Oss veterligt saknas evidens för detta påstående.