Professorerna van der Linden och Taube har helt rätt; mitt lite slarviga uttryck »motsatsen« betyder att studien inte funnit något statistiskt signifikant, positivt samband mellan ökande operationsvolym och förbättrat resultat. Även om det teoretiskt sett vore möjligt att påvisa ett »negativt samband« talar en rimlig insikt i ämnets praktik för att det vore något anmärkningsvärt om operationsresultaten skulle bli bättre ju mindre man övar.


Systematisk analys
Min medicinska kommentar refererade till drygt 100 artiklar, och det begränsade utrymmet gjorde att inte ens en ytlig karaktäristik av de ingående studierna var möjlig. Jag försökte dock antyda att det på grund av studiernas oerhörda heterogenitet var svårt att göra en korrekt sammanfattande bedömning utan att först genomföra en systematisk analys.
Förutom totalt olika definitioner på låg respektive hög volym (jag delar helt van der Lindens och Taubes antagande att en eventuell relation inte kan vara lineär) grundar sig ibland operationsdata från tider då kolorektal kirurgi var ett grovt allemansgöra med generellt sett hög mortalitet, och många av studierna brister dessutom i korrigering för case-mix och/eller tumörstadium och/eller perioperativ strålbehandling och/eller adekvat operationsteknik. Majoriteten av studierna är också retrospektiva. Vi arbetar nu med att utföra en komplett systematisk översikt, följt av en metaanalys, men det arbetet kräver mer tid.

De viktiga frågorna
Det är inte omöjligt att en metaanalys kan komma fram till att det finns ett signifikant samband mellan tex hög operationsvolym och bättre utfall hos den enskilde kirurgen vid operation för kolorektal cancer. De viktiga frågorna blir ändå huruvida den absoluta riskreduktionen är av sådan dignitet att den motiverar förflyttning av stora patientkategorier, eller om andra åtgärder, exempelvis förbättrad utbildning i hela vårdprocessen eller intimare samarbete mellan universitets- och länssjukvård, kan åstadkomma lika stora förbättringar.
Jag rekommenderar läsning av diskussionskapitlet i en volymartikel av Ko och medarbetare [1].
Argument i 15 år

Förment vetenskapliga »bevis för högvolymseffektens förträfflighet har i 15 år använts för att koncentrera den kirurgiska verksamheten i Sverige. Delar av denna centraliseringsprocess har varit oundviklig och för vissa patientgrupper också förmånlig. Men sett i lite större perspektiv är det en lite märklig prioritering att försöka koncentrera folksjukdomen kolorektal cancer ytterligare, medan rariteter som exempelvis endokrina pankreastumörer (antalet nya fall per år i hela landet mindre än hälften av antal kolorektala cancerfall på en medelstor länsklinik) fortfarande handläggs på minst fem olika universitetskliniker.