Perifer facialispares? Uteslut borrelios först, gör en LP!

I Läkartidingen 10/2005 (sidorna 744-5) hävdar Malou Hultcrantz att det nu finns konsensus kring vilken behandling av perifer facialispares som kan anses evidensbaserad [1]. Hennes artikel är baserad på en översiktsartikel i BMJ [2], och för den som läst kommentarerna på Üwww.bmj.comY´ efter artikeln framgår att den fick skarp kritik. I ett senare svar backade artikelförfattarna och medgav att kunskapsläget inte är sådant att man kan lämna rekommedationer utan endast förslå åtgärder som har visst stöd: »We allowed for these uncertainties, providing ’support’ (level B or C advice) rather than ’recommendations’ (level A advice), all that is possible given the current level of evidence« [3].

Tvärtom finns det två ganska färska Cochrane-rapporter som inte fann stöd för behandling med vare sig steroider eller antiviral terapi [4, 5]. Det är inte uteslutet att sådan behandling kan vara av värde, men tidigare randomiserade studier har i så fall varit för små för att kunna belägga en positiv effekt. Dessutom är det tvivelaktigt om engelska erfarenheter av facialispares är överförbara på svenska förhållanden, eftersom borrelios är mycket ovanligare i Storbritannien [prof Lars Hagberg, pers medd].


Läkemedelsverkets rekommendationer

Hos barn är facialispares mycket ofta orsakad av neuroborrelios. Hos vuxna är borrelios en mindre vanlig orsak till facialispares, men då detta är en sjukdom där det finns effektiv terapi om man kommer in tidigt nog, så rekommenderar Läkemedelsverket att man vid isolerad perifer facialispares, även där misstanken om neuroborrelios är låg, ändå bör ta Borrelia-serologi i blod med uppföljande serumprov efter 4-6 veckor för att kunna bedöma en eventuell titerstegring [6]. Malou Hultcrantz rekommenderar behandling med steroider och antivirala medel inom 72 timmar från paresens debut, och då hinner man knappast få svar på ens den första serologin.


Djurförsök

I djurmodeller används steroidbehandling för att göra försöksdjuren mer mottagliga för Borrelia, och i en studie på apor gav dexametasonbehandling ett försämrat immunsvar och större förökning av Borrelia in vivo [7]. För mig förefaller det därför som om steroidbehandling av facialispares skulle kunna förvärra en eventuell neuroborrelios, samtidigt som nyttan med behandlingen har diskutabel evidens.


Pågående behandlingsstudier

Malou Hultcrantz nämner en pågående nordisk studie (fast jag inte förstår hur den kan ha crossover-design), och en motsvarande randomiserad behandlingsstudie med fyra olika armar skall starta i Skottland [8]. Att flera grupper håller på med placebokontrollerade studier måste ju betyda att det fortfarande är en helt öppen fråga vilka läkemedel som eventuellt kan vara till nytta för vissa patienter med Bells pares.

Det logiska måste vara att leta efter säkert behandlingsbara sjukdomar först, även om bara en mindre del av patienterna med Bells pares har neuroborrelios. Eftersom Borrelia-serologi ofta kan vara falskt positiv eller falskt negativ, tycker jag det verkar rimligt att utföra lumbalpunktion (LP) på de flesta patienter med facialispares, och behandla alla som har cellstegring i likvor med doxycyklin eller motsvarande i väntan på serologisvaren.

För mig som barnläkare är handläggningen inget problem, men allmänläkarna som väl träffar de flesta vuxna med Bells pares känner sig nog vilsna. Skall man följa Läkemedelsverkets eller öronläkarnas rekommendationer? Det tycks behövas någon konsensusgrupp runt handläggningen av facialispares där även infektionsläkare, neurologer och allmänläkare bör ingå.

*

Uppgivna bindningar eller jävsförhållanden: Bekant med en kollega vars facialispares behandlades med steroider; hon hann utveckla bilateral pares innan diagnosen neuroborrelios ställdes på annan klinik.