»Vi finner att det arbete och den energi som krävs för detta inte är förenligt med hel avsaknad av arbetsförmåga i enlighet med socialförsäkringens regelverk.« (Elva försäkringsläkare i Västernorrland i DN 6 april 2005).

TV-diagnostik
Elva försäkringsläkare gjorde den ovan citerade helt entydiga bedömningen av arbetsförmågan hos en kvinna vars tillstånd och förhållanden de inte bör känna till annat än genom iakttagelser via TV vid en presskonferens. Bo Mikaelsson (BM) kallar detta, i sitt försvar för deras agerande, att »uttrycka rimliga tvivel« (LT 22/2005, sidan 1759). Han menar att de reagerat professionellt korrekt som försäkringsläkare genom att på detta underlag offentligt avge ett omdöme om en enskild patient. Han bidrar själv till bedömningen med observationen att hon har alla kliniska tecken på att må gott. Om det också är diagnostik via TV eller personlig besiktning vid presskonferensen är dock oklart.
Man häpnar. Dessa två uttalanden illustrerar de förhållanden som många kolleger och många patienter klagar över, nämligen att försäkringsläkare gör bedömningar av stor betydelse för sjukskrivnas situation utan närmare kännedom om deras förhållanden.

Civilkurage – eller opportunism
BM menar att försäkringsläkarna visat civilkurage, alltså att de agerat obekvämt med risk för obehag eller fara för egen del. Ja, obehaget består väl i att personer som jag protesterar. Med det mediala och politiska drev som pågår efter sjukskrivna skulle jag snarare beskriva det som en opportunistisk följsamhet till rådande opinion. Det bekräftar också BM med informationen om alla rättänkande medborgare som hört av sig till försäkringskassan.
Å andra sidan har jag aldrig tidigare så snabbt fått så många reaktioner på något jag skrivit, alla uppskattande och tacksamma. Det är kolleger som beskriver den förtvivlan som flera av deras patienter känner över kränkande behandling från försäkringskassan och hur uppgivna de själva känner sig över att bli överkörda av schablonmässiga bedömningar från försäkringsläkare utan någon dialog med behandlande läkare.

Hur stort är missbruket
BM skriver att sjukskrivning inte får bli ett försörjningsinstrument. Men det är väl precis det som är syftet: Att vid arbetsoförmåga på grund av sjukdom ge en ekonomisk trygghet och försörjning. Diskussionen är snarare hur denna försörjning används. Jag kan, precis som BM, vara bekymrad över att så stor andel av resurserna att möta sjukdom och dess konsekvenser går till sjukskrivningar. BMs diagnos är att det föreligger missförhållanden genom överutnyttjande. Hans lösning är att precisera kraven på sjukskrivna individer. Så vitt jag vet har vi ingen tillförlitlig vetenskaplig grund för att bedöma hur stort missbruket är. Att vi har ett överutnyttjande är, som BM också skriver, en politisk värdering.

Ansedda och mindre ansedda sjukdomar
Jag tror att BM och jag kan vara överens om att det som accepteras som sjukdom beror på en kombination av biologisk sårbarhet och förhållanden i det samhälle vi lever i, inklusive hur välfärdssystemen ser ut. Vi har en ny sjuklighet med kroniska smärtsyndrom och utmattningsreaktioner (utbrändhet) som av många inte ses som »riktiga sjukdomar«. Men modern stressforskning och hjärnforskning har kunnat visa hur smärtbanor övas upp och hur stressregleringen efter hand slits ned vid upprepade och kroniska påfrestningar på systemen och att det tar lång tid att reparera detta. Läsarna kan tänka efter om de tror att försäkringsläkarna reagerat lika ivrigt om det varit en fortfarande sjukskriven bröstcanceropererad kvinna som medverkat i en stödgrupp och visat sig offentligt.

Förebygga och rehabilitera
Försäkringsläkarna borde med sina kunskaper och erfarenheter engagera sig i att förebygga genom att förändra arbetslivet så att det inte kräver högre tempo, längre arbetstider och ofria och osäkra arbetsförhållanden. Vi vet också att rehabiliteringen fungerar bristfälligt och att kvinnor får mindre resurser än män. Detta vore bättre än att med politiska direktiv i ryggen jaga ut enskilda i ett tomrum, mellan ett arbetsliv som inte vill ha dem därför att de betraktas som för sjuka och en sjukförsäkring som ser dem som arbetsföra.

Expert eller lojal ämbetsman
Jag menar att den situation vi diskuterar speglar en större problematik. Vi kan inte som för länge sedan se vården som enbart en angelägenhet mellan läkaren och den enskilda patienten. Läkaren måste också ta sitt samhällsansvar om en rättvis fördelning och även se till de behövande som ännu inte blivit patienter. Det kräver etiska överväganden om balansen mellan rollen som lojal ämbetsman och som företrädare för medicinsk kunskap.
Läkaren ska enligt min uppfattning stå till tjänst med bästa möjliga vetenskapliga underlag för beslut och dess konsekvenser men inte ändra sina bedömningar efter politiska signaler. Det gäller även försäkringsläkare och t ex läkare som avkrävs bedömningar om asylsökande och avvisningshotade människor.

Ny granskning
Jag är helt överens med BM att det kan finnas skäl att granska den sjukskrivna kvinnans fall på nytt. Men det ska ske av hennes lokala försäkringskontor, förhoppningsvis i samråd med henne själv och behandlande läkare, och inte offentligt med åsikter och inte kunskaper som underlag.