En kommentar till Läkemedelsverkets behandlings- och utredningsrekommendation angående rinosinuiter, publicerad i Information från Läkemedelsverket, nr 3, maj 2005.
Sedan många år är det välbekant att kliniska och laboratoriemässiga fynd vid misstänkt maxillarsinuit är svåra att korrelera till objektiva resultat som tex utbytet vid punktion. Sannolikt sker en betydande överbehandling. I bästa fall förskrivs penicillin V, i sämsta fall ett bredare antibiotikum.
Sedan många år har också STRAMA Värmland propagerat för restriktivitet med antibiotika vid sinuitmisstanke. Om man ändå måste behandla bör man i första hand använda penicillin V.
Positiva erfarenheter av ultraljud
Våren 2003 beslöt vi att försöka flytta fram våra positioner. Orsaken var att några enstaka vårdcentraler rapporterade goda erfarenheter av ultraljudsdiagnostik. Man ansåg sig kunna utesluta maxillarsinuit i många fall där annars kliniken skulle lett till antibiotikaförskrivning. Patienterna accepterade också lättare återhållsamhet med antibiotika då en »objektiv« diagnosmetod använts.
STRAMA Värmland rekommenderade därför inköpet av en ultraljudsapparat (Sinus Scan) – som vi funnit enkel att använda – till samtliga landstingsdrivna vårdcentraler (22), en rekommendation som också följdes. (Inköpet finansierades genom ett överskott i Allmänmedicin Värmlands läkemedelsbudget!)
Preliminär utvärdering
En första och preliminär utvärdering har nu utförts. Vi har jämfört vintern 1/10 2004–31/3 2005 med den föregående 1/10 2003–31/3 2004.
Vi har granskat resultaten vid Hammarös två vårdcentraler och dessutom gjort en första bedömning av antalet ställda sinuitdiagnoser vid den jourvårdcentral som har öppet på kvällar och helger i Karlstad. På Hammarös vårdcentraler (upptagningsområde 15000 innevånare) sjönk antalet sinuitdiagnoser med 20 procent, från 187 till 136. Vid jourvårdcentralen (upptagningsområde 120000) sjönk antalet sinuitdiagnoser med 33 procent, från 301 till 222. Till detta kommer att förskrivningen av penicillin V i Värmland sjunkit från 3,61 DDD/1000 invånare och dygn 2003 till 3,45 2004.
Naturligtvis är det inte säkert att dessa positiva siffror kan förklaras enbart med användandet av ultraljud, men vi noterar ändå en tidsmässig association.
Efter vad vi förstår har man på många andra håll också goda erfarenheter av användandet av ultraljud vid maxillarsinuit. Att lära sig använda ultraljudsapparaten och att tolka ett normalt undersökningsfynd är därtill mycket enkelt. Utrustningen är billig (17900 kr), och användandet ger inga biverkningar.
Anmärkningsvärt att inget nämns
Vi finner det därför anmärkningsvärt att man i algoritmen på sidan 9 i Information från Läkemedelsverket 3/2005 inte nämner möjligheten att använda ultraljud. I stället förordar man såpass otillförlitliga parametrar som SR och CRP-utveckling (vilket framgår på sidan 21 i Läkemedelsverkets häfte). Vi föreslår som alternativ att man vid fall av misstänkt maxillarsinuit hos opåverkad patient lika gärna kan inleda undersökningen med ett ultraljud av sinus och först vid icke normalt fynd vandra vidare i Läkemedelsverkets utredningsgång.
Vi betonar att ultraljud i första hand ska användas inom öppenvården för att utesluta sinuit, inte för att ställa diagnosen. Det kan dock påpekas att man på ÖNH-kliniken i Karlstad i åtminstone fem fall under den gångna vintern gått vidare efter positivt ultraljud och punkterat med purulent utbyte. Man menar där att det är enklare att avläsa resultatet på den nya ultraljudsapparaten än på tidigare modeller.
Publicerad:
Läkartidningen 39/2005
Lakartidningen.se