Att stå stadigt som läkare när normer förskjuts

Det första anförandet hölls av Klaus Stein, med rötter i Tyskland och sedan många år verksam som läkare i Värmland samt författare till boken »Det vi aldrig talade om« (2023), som tidigare recenserats i Läkartidningen [1]. Under rubriken »Personliga reflektioner från en tid när etiken kollapsade« beskrev han, med utgångspunkt i sin familjs historia, hur idéer med rötter i 1920-talets rashygien gradvis förändrade läkarkårens sätt att tänka. Begreppsglidningar kring »livsoduglighet« banade väg för tvångssteriliseringar och barneutanasi och vidare till T4-projektet – om vilket det nyligen skrivits i Läkartidningen [2] – och den medicinska medverkan i koncentrationslägren. En viktig poäng i hans referat av historien var att läkarutbildning och yrkesidentitet inte »vaccinerar« oss mot att dras med i destruktiva tankemönster.

Denna sårbarhet är, som medicinhistorien visar, också inbyggd i den västerländska medicinens tankestil. Medicinantropologen Sara Johnsdotter betonade i sitt anförande att den biomedicinska modellen vilar på en grundsyn där kroppen förstås som en maskin – en iatromekanisk idé som tidigt fick fäste i Sverige genom Olof Rudbeck den äldres disputation om blodomloppet 1652 [3]. Denna mekaniska människobild förstärktes senare av den cartesianska dualismen: människan som uppdelad i kropp och själ, där kroppen blir ett objekt för teknisk manipulation.

Som ytterligare nyansering av hur norm- och värdeförskjutningar kan ske hänvisade Stein till »The Lancet Commission on medicine, Nazism, and the Holocaust«, där författarna, med utgångspunkt i bland annat Milgrams klassiska lydnadsexperiment, analyserar hur medicinsk avhumanisering ofta börjar i det som kallas professionell distans [4]. Med kommissionens formulering kan denna nödvändiga distans övergå i avhumanisering när den inte balanseras av aktiv odling av empati, särskilt under stress och resursbrist. Enligt Stein är detta en påminnelse om hur lätt handlingsutrymmet kan förvrängas och hur värde- och begreppsglidning ad modum »sluttande planet« kan ske utan att vi själva märker det.

Jag uppfattade att hans »ordination« mot denna glidning var konkret: att stärka det »etiska immunförsvaret« genom regelbunden reflektion över patientfall i en Balintgrupp eller liknande forum, där man gemensamt synliggör det som tar gestalt i patient–läkarrelation och den historiska kontext scenen äger rum i. 

Medicinhistorikern Motzi Eklöf gav en historisk överblick av läkarrollen och dess normer. Hon tog avstamp i omvandlingen av Collegium Medicum (1789) till Sundhetskollegiet (1813–1877), vidare till Medicinalstyrelsen (1877–1968) och dagens Socialstyrelsen. Därpå visades hur läkarkåren tidigt satte upp egna etiska regler och kunskapskrav, som senare kom att formaliseras i lagstiftning och föreskrifter – en utveckling som också beskrivits i Läkartidningen [5]. Enligt Eklöf går det att följa hur både läkar- och patientrollen förändrats genom professions- och patientföreningars texter, inte minst kring balansen mellan öppen information, värdeskapande och sekretess i en tid präglad av digitalisering och informationsöverflöd.

Sara Johnsdotter återkom i sin genomgång till hur den biomedicinska modellen formar vår perception. Hon hänvisade till medicinantropologen Byron Good, som på 1990-talet gjorde fältarbete på Harvard Medical School för att studera vad läkarstudenter egentligen lär sig [6]. Enligt Good handlar läkarutbildning inte bara om att tillägna sig ny kunskap, utan om att gradvis träda in i en särskild medicinsk livsvärld. Genom utbildningens formativa processer omformas sjukdom och kropp till specifikt medicinska objekt – en »medical body« och ett »case« – som inte finns på samma sätt i vardagens erfarenheter, utan blir synliga genom den kliniska blicken. Det innebär samtidigt en kulturell rekonstruktion av personen: patienten blir någon som kan uppfattas, benämnas och hanteras inom medicinens eget språk- och verklighetssystem – en diskurs – ungefär som när man lär sig ett främmande språk. Som Johnsdotter sammanfattade det: hur vi klassificerar diagnoser påverkar hur vi tänker om dem.

En av arrangörerna berättade att Världsläkarförbundet (WMA) nyligen reviderat Helsingforsdeklarationen genom att ändra »research subject« till »research participant«. Det kan låta som språklig kosmetika i nivå med att kalla städpersonal »hygientekniker«, men för egen del associerade jag till Bror Rexeds du-reform 1967 och hur språkbruket därmed ändrade sättet vi förhåller oss till varandra. Ord ledsagar tanken: hur vi benämner patienten, kollegan eller studenten speglar, och formar, hur vi ser på vårdrelationens maktbalans.

Niels Lynøe, professor emeritus i medicinsk etik, gav historiska exempel på normförskjutning genom att rikta ljuset mot svensk abortlagstiftning. När lagen infördes 1974 blev det uppenbart att den hippokratiska eden i sin ursprungliga lydelse – med förbudet mot fosterfördrivande medel – inte längre kunde användas som normativt rättesnöre. Eden och dess relevans för dagens läkare har diskuterats vid upprepade tillfällen, bland annat i Läkartidningen [7]. Lynøe knöt också an till dagens diskussion om dödshjälp och läkarassisterat suicid. Enligt de enkät-studier han refererade till har andelen läkare som är öppna för legalisering ökat något över tid, men det är oklart i vilken mån de själva skulle vilja utföra sådan behandling.

Från Läkare i världen medverkade generalsekreteraren Hannah Laustiola samt generalläkaren Viktor Rutkowski, med utgångspunkt från Rutkowskis familjs erfarenheter från Förintelsen. De beskrev hur människor i boskapsvagnar tvingades till desperata handlingar – som att kasta ut spädbarn genom tågfönstren, med en sedelbunt instoppad i byltet, i hopp om att någon skulle förbarma sig över barnet. Den erfarenheten har gestaltats litterärt av Jean-Claude Grumberg i kortromanen »Det dyrbaraste lilla fyndet. En saga« [8].

Rutkowski erinrade om att cirka 45 procent av läkarkåren i Tredje riket var medlemmar i NSDAP [9]. Det innebär samtidigt att majoriteten inte var medlemmar, men det fanns ett stort antal »Mitläufer« (medlöpare) som fann sig i eller anpassade sig till den brutala verkligheten. För egen del tänkte jag på hur klassiska socialpsykologiska experiment om konformitet och lydnad – som Stanley Milgrams lydnadsexperiment från 1963 och Solomon Aschs experiment om konformitet från 1952, båda läsvärda än i dag – påminner oss om hur starkt trycket kan vara att rätta in sig i ledet, och hur sällan det är de högljudda entusiasterna som bär upp ett system, utan de tyst lojala.

Läkare i världen beskrev också hur dagens vård, enligt deras erfarenhet, blir alltmer byråkratisk och kafkaartad, inte minst för papperslösa och andra grupper i utsatthet. Hindren för att faktiskt få vård ökar, samtidigt som regelverken kompliceras. Föredraget tog stegvis formen av ett brandtal under parollen »Lyd inte i förväg!« och avslutades med ett citat ur Timo-thy Snyders »Om tyranni. Tjugo lärdomar från det tjugonde århundradet« [10]:

»Do not obey in advance. Most of the power of authoritarianism is freely given. […] A citizen who adapts in this way is teaching power what it can do.«

Jag hörde det som ett direkt tilltal till oss läkare: att inte bara följa lagar och riktlinjer, utan också avstå från att förekomma framtida krav genom att självmant strama åt empati eller handlings-utrymme.

Filosofen Folke Tersman talade om vad som händer när normer förändras och vi är oeniga. Han noterade att många läkare är rädda att hamna på »fel sida« av histo-rien. Jag tänker att vi bara vet var »rätt sida« är när historien redan skrivits, vilket gör själva rädslan något fåfäng. 

Tersman gav två råd för arbetet i etiskt svårnavigerade landskap:

• Tänk själv – gör en egen, reflekterad bedömning.
• Lyssna på andra – så länge du inte har goda skäl att misstro deras bedömningsförmåga.

Tersman påpekade också att det inte finns några »etiska auktoriteter« i egentlig mening, lika lite som det finns auktoriteter på rörmokeri, samt att det finns gott om personer som tycker annorlunda än vi själva, men att de inte automatiskt har rätt bara för att de är många. Samtidigt gav hans genomgång av projektet World values survey skäl till försiktig optimism: fler människor lever i dag i demokratier med relativt liberala värderingar än någonsin tidigare i historien. Enligt honom är föreställningen att världen generellt blir mer intolerant delvis en synvilla.

I den avslutande paneldiskussionen återkom frågan om tystnadskultur, som Stein beskrev som en tydlig varningssignal om att något är fel, och vad som kan göras för att återta kommandot över vårdens styrning. Jag tänkte på Bollhusmötet den 17 februari 1939, då studentkåren i Uppsala med stor majoritet beslutade att motsätta sig förslaget att ta emot tio judiska läkare från Tyskland, och hur både Läkaresällskapet och kåren sedermera sa nej. Det är en episod som fortfarande kastar en skugga över professionens självbild och som har varit föremål för dokumentärteater som förtjänar återuppsättning, på temat »Aldrig mer!« [11].

Den större fråga som svävade kvar efter dagen var för mig: Vad får ett helt samfund – en yrkeskår – att byta fot? Svaret tycks vila i de enskilda aktörerna och deras handlingar, i hur vi förhåller oss till samtidens strömningar. Alla och envar har att rannsaka sitt hjärta, att efter bästa förmåga ta ut kompassriktning och därefter verka i linje med en egen moraliskt hållbar legitimitet. 

Svenska läkarförbundet och Svenska läkaresällskapet bidrar i detta genom att skapa forum för etisk reflektion och fortbildning. Min reflektion efter dagen är enkel: det behövs mer, inte mindre, av den typen av samtal.