Lång kamp för smärtfri förlossning

Psykologen och psykoanalytikern Elisabeth Lagercrantz (1933–2011) skrev 1970 en rapport från en intervjuundersökning 1968–1969 av 350 förstagångsfödande kvinnor i Stockholmsregionen [1]. Enligt svaren ansåg 73 procent att den givna smärtlindringen hade varit otillräcklig, och inte mindre än 32 procent hade upplevt »en nästan outhärdlig smärta«. I Lagercrantz analys framkommer att upplevelsen av svåra smärtor ofta korrelerade med tidigare psykiska problem och att detta i kombination med svåra smärtupplevelser kunde försämra moder–barnförhållandet. 

Undersökningen kom att få stor betydelse för argumentationen för ett bättre omhändertagande av mödrar och barn i samband med graviditet och förlossning som framfördes av kvinnorörelsen i början av 1970-talet. Elisabeth Lagercrantz kritiserade tidens mödraundervisning, som dominerades av personuppgifter om kroppsliga sjukdomar som hjärtfel, rubella och könssjukdomar, medan hon ansåg att frågor om tidigare psykiska problem, relationssvårigheter och social ängslan förbisågs. Reaktionerna på rapporten blev starka och antog snabbt stormstyrka, framför allt när det gällde hennes synpunkter på otillräcklig smärtlindring under förlossningen. 

Den här situationen blev jag starkt involverad i som knappt färdig specialist i anestesi och intensivvård i början av 1971, när jag av min klinikchef i Lund, professor Eric »Nilla« Nilsson, gavs uppdraget att ta hand om den obstetriska anestesin/analgesin på kvinnokliniken i Lund. Troligen var det min ettåriga erfarenhet av gynekologi som vikarie under medicinarutbildningen som motiverade valet, och jag kastade mig med liv och lust in i uppgiften. Just då översvämmades Sydsvenska Dagbladet av artiklar och insändare med starka åsikter om smärtproblemen vid förlossning, och flera veckotidningar hade börjat ta upp ämnet smärtlindring med upprop om att bilda opinionsgrupper med krav på förändring av attityder och ökade resurser. Lagercrantz rapport citerades: »Nu har vi fått nog!«, »Nu kan vi inte tiga längre!« och »Ut och demonstrera alla kvinnor!«. 

Medan jag med stigande spänning och entusiasm tog del av den rasande stormen och ville göra en insats, fanns på nära håll åsikter som gick emot kraven på förändringar. I Malmö konstaterade chefen på kvinnokliniken att »Här är det minsann ingen som har klagat«, och när Socialstyrelsens läkare fick frågan om deras inställning till kvinnans rätt och möjligheter till smärtlindring blev svaret: »Varför vill ni ha en debatt om detta? Varför oroa förstföderskorna? Ingen har ju höjt rösten i förlossningsfrågan sedan 40-talet!« 

På förlossningsavdelningen i Lund gavs vid den här tiden lustgas till i princip alla födande kvinnor som ville ha det, och injektioner av petidin eller annan opioid vid behov. Dessutom gavs så kallad »slutnarkos« med kloroform på öppen mask vid de allra flesta normalförlossningar i slutet av utdrivningsskedet. Det betydde att modern i princip alltid var sovande vid själva förlossningen, något som i dag förefaller närmast otroligt. 

Enligt RFSU:s enkät 1972 användes slutnarkos med kloroform eller trikloretylen vid en tredjedel (!) av landets förlossningskliniker. 

Själv hade jag respekt för kloroforms toxicitet och spenderade två veckor på förlossningsavdelningen med att studera hur det fungerade och intervjua barnmorskorna om deras erfarenheter. Det visade sig att de ofta hade noterat arytmier och tecken på hypoxi, vilket inte var så underligt med rutiner som innebar snabb tillförsel av kloroform till stressade patienter i stark smärta. Jag var övertygad om att detta måste ändras. 

Nu utnyttjade jag mina erfarenheter som vikarierande gynekolog 1963–65, där jag hade snappat upp ordet »puden-dusblockad« (bäckenbottenblockad) som en metod att ge bedövning för utdrivningsskedet och eventuella »snedklipp« och sutur av vaginala rupturer. Jag läste på och inhandlade långa så kallade kobaknålar och började träna på att lägga sådana bedövningar, vilket var ganska enkelt – och mycket effektivt. Jag utbildade sedan alla barnmorskor i tekniken, och samtliga blev entusiastiska och snabbt erfarna i att själva ge pudendusblockader. Resultaten beskrevs i en artikel i Läkartidningen senare samma år [2]. Nu avslutades all användning av kloroform på kliniken. 

Lokalbedövning och regional bedövning användes sällan i Sverige vid den här tiden. Paracervikal bedövning (PCB) hade beskrivits av Hedberg och Hökegård [3] i Västervik 1966 som en utmärkt metod för bedövning under hela öppningsskedet och hade tillämpats vid flera kliniker (»Västerviksmetoden«), men det fanns tveksamhet och vissa resultat som tydde på möjlig fosterpåverkan. Epiduralanestesi hade börjat göra sitt intåg i Sverige, och de första resultaten beskrevs av Belfrage och Raabe 1970 på ett 40-tal fall i Stockholm [4]. Även i Falun hade anestesiologen Stig Dahl rapporterat ett antal lyckade fall. 

Efter överenskommelse med gynekologerna började jag nu ge epiduralanestesi med bupivakain–adrenalin i enlighet med Belfrages metodik och kunde rapportera mina första 15 fall med god smärtlindring hos 14 av patienterna. Dock föddes endast 2 barn till 12 förstföderskor (men alla 3 barn till omföderskorna) »naturligt«, medan 8 förlöstes med vakuumextraktion eller tång och 2 med kejsarsnitt. Obstetrikerna på kvinnokliniken var måttligt imponerade: »Bedövning som ger instrumentell förlossning, hm …« 

Först i efterhand förstod alla, gynekologer, barnmorskor och jag själv, att så länge barnmorskorna begärde epiduralanestesi bara till de allra mest uttröttade och sekundärt värksvaga mödrarna, »dom som det var mest synd om«, så var förutsättningarna för naturlig förlossning de allra sämsta. Det rättade till sig så småningom, när även kvinnor med normalt värkarbete fick tillgång till epiduralanestesi. 

Under tiden fortsatte debatterna att florera i medierna [5]. En kvinna som var missnöjd med smärtlindringen vid sin förlossning uppmanades av en kvinnogrupp att anmäla chefen för Lunds kvinnoklinik till Socialstyrelsen, vilket resulterade i att han inbjöds att medverka i »Kvällsöppet«, där även SVT-journalisten Birgitta Sandstedt deltog. Han önskade då att jag skulle följa med, och vi grillades under prästen Ingemar Simonssons ledning, inte minst av Birgitta Sandstedt, som krävde mig på svar hur många epiduralbedövningar jag hade lagt i Lund. Jag hade då lagt ungefär 50, vilket jag svarade, varpå jag fick den ilskna frågan varför inte alla hade fått denna bedövning. Stämningen blev en smula tryckt medan jag försökte förklara mina skäl. 

I november 1971 kom det stora genombrottet efter ett års strider i det uppror som hade startats av kvinnorörelsen. Riksdagen uttalade då sitt stöd för ökade möjligheter till smärtlindring vid förlossning. I Socialutskottets betänkande [6], som bifölls av riksdagen, framhölls att »smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav, som varje kvinna som så önskar skall få uppfyllt« och att »det är angeläget att de resurser som har betydelse för att kunna ge smärtlindring vid förlossning förstärks«. 

Två månader senare gjorde RFSU en enkät [7] bland landets kvinnokliniker för att kartlägga vilken smärtlindring som faktiskt var den rådande. Av 107 kliniker inkom dessvärre svar endast från 46. I enkäten frågades hur ofta olika smärtlindrande metoder användes. Resultaten (Figur 1) visade att lustgas i genomsnitt användes av klinikerna i 78 procent av fallen, petidin eller liknande opioid i 54 procent, pudendusblockad (av läkare eller barnmors-kor) i 35 procent, slutnarkos (kloroform eller trikloretylen) i 28 procent, paracervikal bedövning i 6,5 procent och epidural-anestesi i endast 1,5 procent av fallen. 

Det stora bortfallet innebär givetvis att bilden kunde ha sett annorlunda ut om alla eller flertalet hade svarat. Troligen hade man då fått en ännu dystrare bild av läget, eftersom de kliniker som inte svarade troligen hade mindre intresse för frågan än de som svarat. Det fanns vissa olikheter mellan stora och små kliniker: till exempel hade de stora klinikerna (>100 platser) 57 procent pudendusblockader, oftast givna av barnmorskor. 

Nu kunde alltså kvinnorörelsen fira sin stora seger. Och vad hände sedan? 

I syfte att beskriva utvecklingen under de följande 25 åren gjorde Ahlenius m fl 1997 en genomgång av samtliga vaginala förlossningar (enkelbörder och levande födda) under perioden 1973–1995 (2,1 miljoner förlossningar) avseende farmakologiska metoder för smärtlindring [8]. Man studerade lumbal epiduralanestesi, paracervikalblockad, pudendusblockad, lustgas samt opioider. Epiduralanestesi visade en stadig ökning från 1,5 till över 20 procent. Pudendusblockad ökade starkt under några år men minskade därefter, troligen för att barnmorskor tyckte att värkarbetet inklusive krystning påverkades. Användandet av opioider parenteralt hade minskat avsevärt (på grund av noterad påverkad andning hos barnen). 

Nu, ytterligare drygt 25 år senare, har förstås utvecklingen gått vidare. I Läkartidningen beskrev Lengquist m fl i en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning 2016 fördelningen av metoder på senare år [9]. Lustgas (med utsug av miljöskäl) används fortfarande på de flesta kliniker. Bland nervblockader är epiduralanestesi huvudalternativet i de flesta fall (>40 procent av förstföderskor), om den födande önskar detta och tidpunkten är den rätta. Nu kan även spinalanestesi komma i fråga i sent skede av förlossningen. Parenteral opioidtillförsel är mer ovanlig. Pudendusblockad används mest för snedklipp och rupturer. Är då dagens födande kvinnor nöjda med sitt omhändertagande och sin smärtlindring på landets förlossningskliniker? Om detta må andra berätta.