År 2003 blev en engelsk onkolog dömd till åtta månaders fängelse för dråp. Den tredje dagen av sin praktiktjänstgöring gav han fel vincristinblandning intratekalt. Misstaget ledde till att patienten, en 18-årig leukemisjuk pojke dog.
En detaljanalys av händelseförloppet i tidskriften Quality and Safety in Health Care (2004;13:28-33) visade inte helt oväntat att felmedicineringen hade föregåtts av en rad avsteg från gängse rutiner. Den dömde onkologen hade helt ovetande hamnat i en situation där flera säkerhetsföreskrifter på apoteket och vårdavdelningen hade åsidosatts.
Vad skribenten James Reason vill lyfta fram är att en enskild persons felbedömning oftast har begränsade konsekvenser. Det är först när ett antal misstag begås i följd som allvarliga incidenter, inklusive förlust av människoliv, kan inträffa.
Högriskaktiviteter som sjukvård eller flyg och sjöfart har egna tillsynsmyndigheter som kan både granska och utdöma påföljder. Tillsynsenheternas bedömningar blir ofta kritiserade. Det engelska exemplet samt två svenska fall där en psykiater och en sjuksköterska dömts som vållande till annans död visar dock att en prövning i allmän domstol kan vara än mer diskutabel. Rättsprocessen tenderar att ge den person som varit sista länken i misstagskedjan huvudansvaret.
Hur rättsväsendet arbetar framgår av en TV-intervju med Ulla Nilsson, domare i Malmö. Domstolarnas uppgift är inte att vara haverikommission eller att söka efter en objektiv »sanning«. Domstolen skall värdera det som kommer fram under en rättegång mot bakgrund av gällande lagstiftning. En dom kan vara juridiskt korrekt även om den inte alls tar hänsyn till viktiga omständigheter.
