»Det lärande systemet« kallar danskarna sin nya modell för att hantera avvikelser inom vården – ett system som ska uppmuntra till rapportering men som inte är kopplat till sanktioner. LTs ledare om patientsäkerhet i nr 34/2005 nämnde modellen – i veckans nummer kan ni läsa ett utförligare reportage (sidan 2540).
Den nya danska lagen om patientsä-kerhet trädde i kraft 1 januari 2004 och innebär en kulturförändring i synen på hur fel uppstår. Det som nu utreds efter en anmälan är inte vem som utförde ett fel utan hur det uppstod. Tyngdpunkten ligger vid att ta till vara erfarenheterna.
Vårdpersonalen är ålagd att rapportera avvikelser, men rapportören kan inte straffas. Anmälan kan till och med göras anonymt, men den möjligheten utnyttjas inte så ofta. Inte heller underlåtelse att göra anmälan leder till påföljd.
Men yrkesansvaret är trots allt inte avskaffat. Fortfarande har patienterna möjlighet att anmäla personal som gjort fel, och denna kan därmed ställas till svars.
Än har det gått för kort tid för att säkert utvärdera den danska modellen, men ett mål tycks man ha nått – att fler fel kommer till allmän kännedom. Mer tid kan behövas för att finna effektiva metoder för återföring av information.
Men nog förefaller det som om man i Danmark har hittat en modell värd att studera närmare även här. LT