Den allmänna opinionen, såsom den tolkas av massmedier eller politiker, tycks anse att misstag i sjukvården beror på slarv och nonchalans. Om bara de skyldiga bestraffas resolut blir det säkrare att vara patient.
Vad den allmänna opinionen sällan får veta är att detta synsätt är en viktig orsak till den bristande säkerheten i vården. Misstag är svåra att straffa bort, men det går att skapa ett skyddsnät som identifierar dem innan de hunnit åstadkomma skada.
Att kunskap om detta kan få opinionen inom både sjukvården och det politiska systemet att svänga till förmån för rationella åtgärder framgår av en rapport från brittiska riksrevisionsverket, förkortat NAO ( http://www.nao.org.uk ).
NAO har utvärderat den plan för patientsäkerhet som regeringens medicinske rådgivare (Chief Medical Officer ) ut-arbetat. Grundtanken var att ersätta syndabockstänkandet med ett säkerhetstänkande. I det ingår en organisation för patientsäkerhet som ålägger sjukvården att samla och analysera information om vilka tillbud och misstag som sker. Både misstag och incidenter får dessutom rapporteras helt anonymt via ett elektroniskt system öppet för alla. Flertalet, men inte alla, sjukvårdshuvudmän har också sammanställt och följt upp incidensdata. Systemet med anonym rapportering var flitigt utnyttjat enligt BMJ (2006;332:140).
Det visar sig att var tionde brittisk patient drabbas av incidenter eller misstag i vården , något som drar med sig astronomiska utgifter. Minst hälften av dessa tillbud (och kostnaderna för dessa) hade varit möjliga att undvika.
Systemet med obligatoriska analyser av incidenter och misstag är kanske värt att pröva även hos oss.
