I detta nummer av Läkartidningen presenteras resultaten av Socialstyrelsens vårdskadeutredning. Man har valt att använda sig av en metod som innebär en strukturerad, retrospektiv journalgenomgång och som man tidigare använt i Danmark. Man får också ett resultat som inte avviker särskilt mycket från vad man fann i den studien och för övrigt inte heller från fynden i andra studier. Författarna påpekar att de presenterade resultaten måste ses som ett minimimått på vårdskador. Händelser som inte registrerats i journalhandlingarna har naturligtvis inte kommit med. Det gäller också tillbud som inte orsakat skada men mycket väl kunnat leda till en allvarlig följd.
Nu kan vi alltså fastslå att Sverige har samma frekvens vårdskador som andra länder och att den frekvensen är skrämmande hög. Ja, så hög att det inte längre kan finnas ursäkter för att inte agera.
När vi också kan konstatera att nästan var tionde sjukhusvårdad patient skadas eller tidigare har skadats av vården blir det för alla helt uppenbart att de bakomliggande faktorerna ligger i organisation och system.
Vi har ett mycket gynnsamt läge för att åstadkomma avgörande förändringar.
1. Nu har vi uppgifter om skadefrekvens och kan sätta mål för förbättring.
2. Patientsäkerhetsutredningens förslag, som läggs fram om några månader, kan förändra spelplanen, så att just systemfrågorna lyfts fram.
3. De professionella organisationernas engagemang är tydligt och växande, illustrerat inte minst av Läkarförbundets Kraftprojekt.
Systembrister är orsaken till nästan alla brister i säkerhet och kvalitet, men kom ihåg att de flesta system är skapade av professionerna. Det ger oss läkare makt att förändra dem och göra dem säkrare! Låt oss använda oss av den makten!
