Toivo Heinsoo har lämnat sitt fjärde och avslutande betänkande (SOU 2009:84) i utredningen Patientens rätt i vården. Förslagen handlar om att införa ett nytt system för etablering av vårdgivare med offentlig finansiering inom den öppna specialiserade vården.
Läkarförbundet välkomnar betänkandets intentioner om en ny nationell etableringsplattform för verksamhet i den öppna sjukvården. Det är nämligen en ödesfråga för svensk hälso- och sjukvård att få en kraftigt ökad öppen specialistvård.
En förklaring är den strukturomvandling som sjukvården genomgått de senaste 15 åren. Från 1992 har antalet vårdplatser halverats, samtidigt som allt fler operationer och andra behandlingar och omvårdnad flyttat till öppna vårdformer och hemsjukvården.
Tanken har delvis varit positiv, då resurser frigjorts till rätt vårdnivå. Problemet är att den öppna sjukvården saknar tillräcklig kapacitet att klara den arbetsbörda som följer av att vården utlokaliseras.
Det förklarar mycket av de brister i vårdprocesser och tillgänglighet med mera som i dag präglar sjukvården. Därför är det hög tid att både primärvården och den öppna specialistvården ges förutsättningar att expandera.

Etableringsplattformen ska enligt förslaget regleras i ny lagstiftning, lagen om vårdgivaretablering (LOVE). Avsikten är att stimulera utvecklingen och mångfalden inom denna del av hälso- och sjukvården.
Landstingen är i dag både finansiärer och arbetsgivare och tenderar därför att skydda den egna verksamhetens patientunderlag. Ersättningsmodellen bör därför präglas av en kraftfull nationell styrning. Expansionen av öppenvården och mångfald i vårdutbudet kommer annars aldrig att förverkligas.
I betänkandet föreslås en ny myndighet bestämma vilka verksamheter som ska ersättas enligt LOVE. I uppgifterna ingår också att fastställa tariffer om lägsta nivå för ersättning från landstinget. Målet är att utveckla ersättningar som premierar vårdprocesser och nytänkande och bygger på evidens. Det här ligger nära förbundets eget förslag om en behandlingsförmånsnämnd.
Bland förslagen finns en rad oklarheter kring hur de olika bokstavskombinationerna som representerar olika system – LOV, LOU och LOVE – praktiskt ska samspela för optimal produktionsmässig och ekonomisk effekt. Vad händer till exempel med verksamheter inom LOVE om landstinget senare väljer att införa vårdval inom LOV? Måste det finnas vårdvalssystem enligt LOV för att LOVE inte ska bli tillämplig? Flera frågetecken behöver rätas ut om hur de olika systemen interagerar.
Trots den lovvärda ambitionen är förslagen ofärdiga och behöver utredas ytterligare. Anledningen är att sjukvårdshuvudmännen ges för stort utrymme att forma reglerna kring etablering – och att till och med säga nej. Följden blir att reglerna för öppenvården kommer att se olika ut i olika landsting och regioner.
Enligt Läkarförbundet måste landstingens befogenhet att ensidigt utarbeta villkor och hinder för nya verksamheter avgränsas till att göra regionala anpassningar. Det kan handla om frågor som rör till exempel IT, lokal samverkan och jourverksamhet.
I sammanhanget är det utmärkt att Konkurrensverket föreslås övervaka konkurrenssituationen och ha egen talerätt. Det kan bidra till att hindra landsting eller regioner att uppställa villkor som missgynnar vårdgivare i annan regi än den egna.

Läkarförbundet är starkt kritiskt till att utredningen – stick i stäv mot direktivet – inte föreslår heltäckande övergångsregler när det gäller nuvarande ersättningsregler. Läkare som i dag ersätts enligt lagen om läkarvårdsersättning, LOL, överlämnas nu helt till huvudmännens godtycke.
För allmänläkarna på taxan, och utan möjlighet att med sin mottagning uppfylla villkoren i de breda vårdvalssystemen inom primärvården, stängs dörren den dag LOVE träder i kraft och LOL upphör.
För övriga specialister kan konsekvensen bli att de varken har dagens taxa, vårdval eller LOVE. Att försätta patienten och läkaren i sådan situation är naturligtvis inte anständigt.
Enligt förbundet bör Socialdepartementet snarast tillsätta en mindre arbetsgrupp med representanter för relevanta yrkesgrupper, patienter, vårdföretagare och huvudmän.
Uppdraget ska vara att med betänkandet som grund lösa de återstående knutarna med sikte på en fungerande ersättningsmodell som kan träda i kraft tidigast 2013. Tills ett ordentligt och väl genomarbetat system finns på plats ska nuvarande ersättningssystem gälla.