Ingvar Gustafson pläderar i ett debattinlägg i Läkartidningen 7/2006 (sidan 432) återigen för en mer aktiv akutvård av svårt hjärnskadade, särskilt patienter med stor hjärnblödning. Han menar att detta kommer att ge »bättre kliniska resultat«, men ett huvudsyfte är också att fler patienter ska dö på intensivvårdsavdelning under kontrollerade former, dvs utveckla en total hjärninfarkt och därmed (i vissa fall) kunna bli organdonatorer. Detta står klart redan i rubrikens vision om 300 organdonatorer och bör naturligtvis, som Gustafson skriver, inte vara tabubelagt utan diskuteras i ett sammanhang.

Gustafson har också pekat ut just gruppen patienter med stor hjärnblödning som den grupp som bör bli föremål för intensivvård i ökad utsträckning, vilket kan motivera ett utökat antal intensivvårdsplatser, främst på regionsjukhus. Samtidigt har inga större terapeutiska genombrott skett som skulle kunna förändra prognosen (i motsats tex till trombolys vid hotande hjärninfarkt). Av de ca 30000 människor som varje år drabbas av stroke i Sverige har 10 procent (3000) intracerebrala blödningar. Den gruppen har också den sämsta prognosen. Medelåldern för den strokedrabbade är 75,7 år; över 80 procent är över 65 år, 20 procent är över 85 år (uppgifter från Riks-Stroke 2003).

Vi skulle alltså hamna i en riktad satsning på en åldrad patientgrupp med dålig prognos. Det torde vara uppenbart för de flesta att idén med att satsa på den delgrupp bland de strokedrabbade som har den sämsta prognosen också har ett annat syfte än att erbjuda ett antal patienter överlevnad med god livskvalitet.
Om ett helhetsperspektiv anläggs kommer det också att framgå att ett antal av dessa patienter med stora hjärnblödningar inte ens är möjliga som organdonatorer på grund av andra komprometterande sjukdomstillstånd och hög ålder. Är målet för den »attitydförändring« som Gustafson önskar sig verkligen intensivvård till alla patienter med omfattande hjärnblödning? Ingen invänder mot behandling av patienter med okänd prognos fram till dess bilden klarnar, men om prognosen faktiskt är dålig?

Ingen motsätter sig en bättre neurologisk sjukvård! Men om vi ser till patientnyttan så skulle vi kanske snarare satsa på utökad trombolysverksamhet vid hotande hjärninfarkt, prevention och forskning inom strokeområdet, utveckling av flera och bättre strokeenheter samt bättre rehabiliteringsmöjligheter, vilket skulle gagna fler patienter. Men nu gäller inte nyttoperspektivet egentligen i första hand den patient som kan tänkas överleva hjärnskadan, utan den som väntar på att få ett organ av de patienter som avlidit på »rätt sätt«.

Det kanske är dags att lägga de etiska perspektiven åt sidan och studera de medicinska och hälsoekonomiska istället? Om ett antal patienter med omfattande intracerebrala blödningar blir föremål för kvalificerad neurointensivvård måste vi söka svar på några centrala frågor. Detta bör ske i form av en pilotstudie, godkänd i Etikprövningsnämnden. Frågorna är:

Hur hög är 30-dagarsmortaliteten?
Vilken livskvalitet får de som överlever? Vilka behov finns av rehabilitering och omsorg och vad kostar detta (i första hand under året efter insjuknandet)?
Hur många patienter utvecklar en total hjärninfarkt? Hur lång tids intensivvård krävdes dessförinnan?
Hur många av dessa avlidna var medicinskt lämpliga organdonatorer?
I hur många fall av dessa erhölls samtycke till organdonation?
Hur många organ kunde tas tillvara?
Vilka upplevelser och behov har de anhöriga under intensivvårdsperioden och i ett senare skede?
Vad kostade intensivvårdssatsningen för hela gruppen? Klarade man intensivvård av denna patientgrupp inom befintliga ramar beträffande personal och ekonomi?
Om inte, vilka omprioriteringar fick göras?
Hur många transplanterades och vilket var 1-årsresultatet av transplantationerna?
Hur såg kostnad–nytta ut i den transplanterade gruppen?

Vem tar ansvar för denna pilotstudie? Får vi tillstånd i Etikprövningsnämnden? Är det försvarbart att utan föregående studie genomföra en policyförändring i klinisk praxis som innebär en omfördelning av viktiga resurser genom en »attitydförändring« som den Gustafson önskar sig?
De som egentligen företräder den patientgrupp vi debatterar finns inom neuroprofessionerna och internmedicin. Det är nu nödvändigt att dessa patientansvariga i samråd tar ställning till hur vården för patienter med stor intracerebral blödning ska utvecklas.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.