Socialstyrelsens rapport »Borta bra men hemma bäst?« redovisar brister i dagens hemsjukvård och konstaterar att det saknas struktur och en sammanhållen strategi. Den visar också att tillgången till hälso- och sjukvård är begränsad för hemsjukvårdens patienter, trots att behoven ständigt ökar. Det största problemet bedöms vara låg läkartillgänglighet [1].

En undersökning av två vårdcentralsområden, gjord på uppdrag av Fammi, fann att de insatser som görs av allmänläkare i hemsjukvården mestadels är av ad hoc-karaktär och sätts in först då distriktssköterskan upplever problem och anser att något måste göras [2].
I en enkätstudie till distriktsläkare och personal i kommunal hemsjukvård om upplevda problem i hemsjukvården blev antalet svar högt från alla personalgrupper utom från läkarna (39 av 500 tillfrågade läkare svarade). De läkare som svarade angav att frågor om hemsjukvård endast i liten utsträckning berör deras arbete [3].
I mars 2006 inbjöd Fammi allmänläkare och övriga yrkesgrupper till en tvärprofessionell konferens om hemsjukvård i Västerås. Tre hundra personer kom, varav 17 var läkare.

Man kan ibland höra åsikten att hemsjukvård enbart rör patienter med behov av palliativ vård i livets slutskede och att det då rör sig om avancerad hemsjukvård. Gruppen patienter med behov av hemsjukvård är emellertid mycket större än så och utgörs till största delen av kroniskt sjuka äldre människor med omfattande vårdbehov samt därtill en mindre grupp yngre patienter med funktionshinder. Det råder enighet om att vården av dessa patienter är en allmänmedicinsk uppgift, men av läkarinsatserna för denna grupp får hemsjukvårdens patienter en minimal del. Visserligen har man i vissa storstäder funnit speciella lösningar som kan tillgodose behovet av läkarinsatser i hemmet, men vanligen är det allmänläkare som ansvarar för de patienter som vårdas i hemmet eller i särskilt boende.

Sjukvård i hemmet är en komplex verksamhet. Det gäller inte bara att lösa medicinska problem utan också att vårda patienter med behov av kontinuitet i ett helhetsperspektiv där närstående är involverade. Många yrkesgrupper samverkar, och det ställs krav på samarbetsförmåga och kunskap om andras kompetens. I detta multiprofessionella arbetsfält har allmänläkaren en nyckelroll som inte kan ersättas vare sig av tillfälliga telefonkonsultationer eller av andra professioner.
All erfarenhet säger att läkarnärvaro i hemsjukvården förhindrar onödiga sjukhusinläggningar och att den medicinska kvaliteten och säkerheten ökar, inte minst vid förskrivning och genomgång av läkemedel. Personal, patienter och anhöriga bör kunna känna sig tryggare om de får möta doktorn i teamet. Läkaren har det medicinska huvudansvaret och förväntas därmed handleda och stödja övriga medlemmar i teamet.

Vad är då orsaken till den låga andelen hembesök? Resursbrist, underbemanning och hög arbetsbelastning kan vara några förklaringar, men är troligen inte de enda. Dagens vårdcentraler är inriktade på löpande mottagningsarbete, och arbetsordningen underlättar inte hembesök. Ett annat skäl kan vara delat huvudmannaskap, som medför att patienterna i kommunens hälso- och sjukvårdsorganisation kan kännas avlägsna.
Ersättningssystemens utformning verkar ha betydelse. Ersättningen för ett läkarbesök i hemmet motsvarar inte på långt när den verkliga kostnaden. I Luleå lyckades man vid mitten av 1990-talet tillfälligt åstadkomma fler hembesök genom att höja den extra ersättningen för ett läkarbesök från 50 till 500 kronor. Hembesöksfrekvensen ökade då från 1,5 till 4,5 procent [A Lindman, Luleå, pers medd, 2006].

Det kan också handla om prioriteringsproblem. Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) tog 2003 fram ett prioriteringsdokument, som ger palliativ vård och vård i särskilt boende den näst högsta prioriteringsgraden. Högre prioritet har endast medicinsk bedömning av akut sjukdom, nytillkomna symtom och akut försämring av kronisk sjukdom [4]. Att tillämpa prioriteringsregler låter enkelt men är i praktiken svårt. I en situation med läkarbrist och hög arbetsbelastning upplevs ofta det som man har alldeles inpå sig – mottagning och akuta patienter – som det mest angelägna. Och de som vårdas hemma »har ju i alla fall någon distriktssköterska som kan titta till«.
Handlar det möjligen om osäkerhet och motvilja inför att lämna den välordnade mottagningen och stiga in i patienternas hem? Många läkare kan vittna om motsatsen, att ett hembesök både kan underlätta den medicinska bedömningen och ge en bättre helhetsbild. Ofta blir besöket också en personligt berikande upplevelse för läkaren.
Tradition och kultur då? Om sanningen ska fram har vi i Sverige en sjukvårdskultur som statusmässigt sätter sjukhusvård i främsta rummet, primärvård i andra och vården i patientens eget hem allra sist. En orsak till detta är att största delen av läkarnas utbildning sker i sjukhusmiljö. Primärvården har visserligen fått ökad plats i utbildningen, men hemsjukvård torde vara främmande för de flesta läkar- och sjuksköterskestuderande.

För att åstadkomma en riktig priorite-
ring och en välavvägd fördelning av insatser mellan mottagningsverksamhet och hembesök krävs det att ersättningssystem, organisation och verksamhetsmål formuleras på ett sådant sätt att hemsjukvårdens patienter inte missgynnas.
Men det handlar inte bara om huvudmännens och verksamhetschefernas ansvar. Vården av patienter i hemmet utvecklas inte av sig själv, den kräver att professionerna engagerar sig. Vilket intresse finns hos allmänläkarna att på allvar ta sig an utvecklingen av hemsjukvården?
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta

• Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) driver ett nätverk för hemsjukvårdsintresserade allmänläkare.
• Kollegiala grupper (FQ-grupper) rekommenderas att använda SFAMs studiebrev »Kan doktorn komma?« [5].
• Fammi och KursDoktorn genomför en tvådagarskurs i hemsjukvård (»När doktorn tar av sig skorna«) i oktober 2006 för allmänläkare och ST-läkare.
• Fammi driver ett tvärprofessionellt nätverk för hemsjukvård och har på sin webbplats ett omfattande hemsjukvårdsbibliotek.
• För den som vill arrangera seminarier om hemsjukvård lokalt finns fyra »byggstenar«, användbara som diskussionsunderlag, bland annat ingår en forumteater, »Möten i hemmet«.
• Läs mer om hemsjukvård på http://www.sfam.se , http://www.fammi.se och http://www.kursdoktorn.se