I Läkartidningen refererade redaktör Göran Greider, under vinjetten »Inlägg utifrån«, till en hearing om biverkningar av läkemedel som hölls i Riksdagshuset i början av 2000-talet [1]. Utöver en panel av politiker fanns ett flertal organisationer och instanser i sjukvårdslabyrinten representerade, inklusive patientorganisationen Kilen. Läkarförbundet var representerat med en skylt!

En närvarande kvinna utan armar till följd av Neurosedynkatastrofen i början av 1960-talet [2] fick illustrera skador orsakade av läkemedel. (Begreppet skada definieras i Nationalencyklopedin: »skadeståndsrättslig term för fysisk förändring som drabbar en person eller sak eller annan förändring till det sämre i en persons ekonomiska eller personliga förhållanden.«) Från detta är dock steget långt till (det felaktiga) påståendet att skador av läkemedel orsakar 10–15 procent av inläggningarna på sjukhus, något som framfördes på hearingen – som jag själv bevistade – men som inte nämndes i referatet i Läkartidningen [1].

Detta skall dock på intet sätt förringa det faktum att många patienter läggs in på sjukhus till följd av felaktig medicinering i förhållande till patientens individuella förmåga att inta och tillgodogöra sig läkemedlet. Flera faktorer bidrar till en ökning av de läkemedelsrelaterade problemen. Sedan det stod klart att Sverige skulle gå med i EU har antalet läkemedel på marknaden mer än fördubblats ( http://www.lakemedelsverket.se ). Läkemedelsanvändningen i befolkningen har också ökat, vilket bl a framgår av den individbaserade receptregistreringen i Jämtland (Tabell I) [6].
Av det nyinrättade nationella läkemedelsregistret hos Socialstyrelsen framgår också att läkemedelsanvändningen i den svenska befolkningen är utbredd; hälften av alla män och 2/3 av alla kvinnor hade hämtat ut receptförskrivna läkemedel under andra halvåret 2005 [8].
Bland patienter inlagda på sjukhus på grund av läkemedelsbiverkningar ser vi en ökning (fördubbling) av antalet läkemedel per patient: från 3,5 på 1970-talet till mellan 6 och 8 på 2000-talet [3-5, 9, 10].

Denna stigande läkemedelsanvändning är idag ett underskattat problem, framför allt hos de äldre, och fordrar satsningar från sjukvårdshuvudmännen – alltifrån att systematiskt uppmärksamma dessa sjukvårdens läkemedelsproblem, där sjukhusinläggningarna på grund av biverkningar bara utgör toppen av ett isberg, till att förebygga (billigt) och åtgärda (dyrt) vardagssjukvårdens problem.
Förhoppningarna är nu stora att det nya läkemedelsregistret skall kunna öka patientsäkerheten på läkemedelsområdet (SOU 2003:52), men med de begränsningar som riksdagen beslutat om är det fortfarande oklart om och hur sjukvården skall kunna dra nytta av uppgifterna i det patientvårdande arbetet [8].

Efter thalidomidkatastrofen 1961 [2] införde Sverige 1965 biverkningsrapportering till Läkemedelsverket (och motsvarande gjordes i många andra länder). Syftet är främst att upptäcka biverkningar som av statistiska men också andra skäl inte är kända vid registreringstillfället (s k typ B-reaktioner, B = bizarre, »idiosynkratiska«). Detta fundamentala syfte har den spontana biverkningsrapporteringen också visat sig kunna uppfylla. Via WHOs biverkningscenter i Uppsala www.who-ucm.org deltar ett 70-tal länder i detta hypotesgenererande system för biverkningar [11]. I enlighet med syftet domineras även denna rapportering av typ B-reaktioner, vilka utgör endast en ringa del av alla biverkningsinläggningar på sjukhus [3-7, 9, 10].

Intressant är att detta hypotesgenererande system med rapportering av misstänkta biverkningar visat sig fungera, till skillnad från publicerade fallrapporter med misstänkta biverkningar, vilka sällan visat sig leda till studier som konfirmerar sambandet [12]. Underrapporteringen av biverkningar är dock ett välkänt internationellt problem. Greider har emellertid fel när han hävdar att »den svenska läkarkåren är kraftigt efterbliven på det här området«. År 2004 rapporterades 4184 biverkningar – 87 procent från läkare och 13 procent från sjuksköterskor – till Läkemedelsverket (»all time high«). Det motsvarar 465 rapporter per miljon invånare [11, 13]. Sverige har härigenom den högsta rapporteringen i världen [11]!

Underrapporteringen av biverkningar är ett ständigt återkommande problem, men få uppmärksammar problemets verkliga kärna. Flera oberoende studier har observerat att den vanligaste orsaken till utebliven biverkningsrapportering är att man under vårdtiden över huvud taget inte uppmärksammat att det rört sig om en läkemedelsbiverkan [6]! De korta vårdtiderna med uppdrivet tempo ger uppenbarligen inte utrymme för nödvändiga differentialdiagnostiska reflektioner, än mindre rapportering av misstänkta biverkningar. Därutöver har vi ett logiskt problem att i ett system som tagits fram för att upptäcka okända biverkningar vid registreringen också rapportera välkända, om än allvarliga, biverkningar.

Men vad gör vi då med dessa farmakologiska biverkningar, av vilka minst hälften bedömts vara förebyggbara [6-7]? När Sverige under 1990-talet införde de regionala biverkningsenheterna, lokaliserade till de kliniskt farmakologiska avdelningarna på universitetssjukhusen, var avsikten att i ökad utsträckning nå ut med biverkningsarbetet i sjukvården. Detta tog Svenska Läkaresällskapets och Sveriges läkarförbunds Medicinska kvalitetsråd (MKR) fasta på i sin rekommendation att uppmärksamma farmakologiska (typ A-) biverkningar som en kvalitetsindikator [14]. Så har skett, och antalet biverkningsrapporter, men framför allt kvaliteten på rapporterna, har sedan dess ökat avsevärt.

Vad som dock fortfarande återstår är att på ett naturligt sätt ta hand om och till sjukvården återföra erfarenheterna av de välkända, allvarliga farmakologiska biverkningarna [14]. Detta arbete har inletts under 2000-talet och fått god effekt i form av ökad uppmärksamhet på biverkningar som ett differentialdiagnostiskt alternativ. Först under 2000-talet har problemet uppmärksammats av sjukvårdshuvudmännen, och i Stockholm har nu medel satts av för att komma till rätta med vardagssjukvårdens biverkningsproblem [6].
Medan USAs läkarkår är extremt driven av finansiella incitament har den svenska läkarkåren, tvärt emot Greiders påstående, anammat biverkningsrapporteringen som en viktig del av sitt medicinska ansvar. Den svenska läkarkårens pliktkänsla har till och med uppmärksammats på första sidan i Wall Street Journal, som efter indragningen av Vioxx jämförde rapporteringen av biverkningar i USA och i en del andra länder [15].
Denna pliktkänsla har inte i första hand tillkommit genom lagar och förordningar utan är snarare frukten av att ett förtroendefullt samarbete byggts upp under decennier mellan Läkemedelsverket och läkarkåren, ett samarbete som fokuserar på kunskap och kvalitet snarare än reglering.

En satsning av sjukvårdshuvudmännen i form av enhetliga underlag för medicinsk bedömning (t ex gemensam vårddatabas, GVD, med gemensam läkemedelslista, GLL) med inbyggda beslutsstödsfunktioner (t ex njurfunktionsanpassad dosering, interaktionsvarnare, uppgifter om biverkningar) har alla förutsättningar att minska de miljardkostnader som sjukvården för närvarande belastas med på grund av icke optimal läkemedelsanvändning [6, 16].
En gemensam satsning via Svensk informationsdatabas om läkemedel (SIL) www.silinfo.se, som syftar till en för hela den svenska sjukvården gemensam, kvalitetssäkrad elektronisk källa om läkemedel och deras egenskaper, skulle kunna tjäna ett sådant syfte. Men inget stödsystem i världen kan ersätta kompetenta läkare!
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto:IBL
Läkemedelsbiverkningar bör finnas med som ett differentialdiagnostiskt alternativ.