Vid Centrum för fostermedicin (CFM), Karolinska Universitetssjukhuset, liksom vid UltraGyn i Stockholm, har vi under de senaste åren noterat ett ökat intresse bland gravida för individuell riskvärdering med ultraljud och biokemi gällande Downs syndrom. Samtidigt har det på grund av stigande ålder hos mödrarna varit ett fortsatt mycket högt utnyttjande av fostervattenprovtagning där ca 16 procent av alla gravida genomgår invasiv provtagning.
Från och med juni 2005 har CFM tillsammans med UltraGyn erbjudit ett nytt test, CUB (kombinerat ultraljud och biokemiskt test), till de kvinnor som remitterats för nackuppklarningsunder-sökning (NUPP) i första trimestern.
Efter införandet har vi nu för första gången på många år noterat ett minskat utnyttjande av invasiva provtagningar på grund av oro för kromosomavvikelser hos fostret. Frekvensen har sjunkit från att var sjätte gravid kvinna genomgått fostervattenprov till idag var tionde (Figur 1). Detta innebär en minskad risk för komplikationer hos de gravida samt sänkta kostnader för sjukvården.

I Stockholmsområdet önskar allt fler kvinnor få tillgång till denna undersökning. Vidare söker sig ett flertal kvinnor ifrån andra delar av landet till Stockholm för att få genomgå ett test. Idag har vi därför en situation där bostadsort, etnisk bakgrund och andra socioekonomiska faktorer spelar stor roll för tillgången till och utnyttjandet av fosterdiagnostik. I ett rättviseperspektiv är detta inte tillfredsställande, och det är hög tid att nationella riktlinjer för verksamheten införs. Glädjande nog kommer SBU senare i år med en utredning avseende fosterdiagnostik, och vi hoppas att det därefter finns kraft att genomföra nationella rekommendationer.

Internationell erfarenhet talar för att diagnostik redan i första trimestern, med möjlighet att tidigt avbryta graviditeten vid eventuell kromosomavvikelse, upplevs som en viktig faktor vid valet av typ av fosterdiagnostik hos en majoritet av gravida kvinnor [1]. Vidare talar studier för att de psykologiska konsekvenserna av ett avbrytande i första trimestern på grund av fosterskada blir mindre uttalade jämfört med ett avbrytande senare under andra trimestern. De flesta gravida vill kunna undvika ett invasivt test om risken för fosterskada vid en objektiv individuell riskvärdering är låg. Erfarenhet visar att gravida kvinnor fattar rationella beslut med avseende på att gå vidare med invasiv provtagning efter ett objektivt riskbedömningstest i första trimestern [2].

Sedan länge finns inom mödravården ett ökat behov av information och rådgivning om olika strategier för fosterdiagnostik. Införandet av CUB understryker vikten av att utveckla denna information. Det är härvidlag mycket viktigt att informationen och deltagandet baseras på frivillighet precis på samma sätt som vid den rutinmässiga utraljudsundersökning som erbjuds alla gravida idag.
Vi tror att gravida kvinnor framöver kommer att ställa ökade krav på information om fosterdiagnostik och individuell riskbedömning i analogi med att många kvinnor idag kräver ett individuellt ställningstagande till förlossningssätt. Detta kommer att kräva resurser och ett flexibelt arbetssätt från samtliga involverade: mödravårdscentraler, ultraljudsenheter och kvinnokliniker. Vi bör här dra lärdom av de erfarenheter som finns i våra nordiska grannländer Danmark, Island och Finland.

Enheter som erbjuder CUB bör kontinuerligt kvalitetssäkra sina data avseende ultraljud och biokemi. Olika matematiska algoritmer har utvecklats för riskbedömning. De bygger generellt på två olika principer. I algoritmer som baseras på enbart empiriska material uppnås god överenskommelse med det ursprungliga materialet och populationen. Emellertid kan många faktorer ändras över tid. Vidare finns det säkerligen populationsskillnader som är betydelsefulla för riskbedömningen. En sådan variabel är NUPP-måttet (Figur 2). Av figuren framgår relativt stora skillnader mellan de studerade populationerna.
Det svenska materialet omfattar mer än 20 000 mätningar. Vid kvalitetssäkring av NUPP-mätningar är det viktigt att distributionen i den egna populationen är känd. Om man i stället för empiriska material använder en algoritm som bygger på en s k log Gaussian-modell kan man kontinuerligt hantera detta problem genom att prospektivt addera samtliga mätningar i den studerade populationen. Utfallen återförs sedan i beräkningsmodellen. Det finns ett flertal mjukvaror för riskbedömning i första och andra trimestern. Med tanke på förändringar över tid, samt och att även andra variabler kommer att mätas i framtiden, är det väsentligt att dessa mjukvaror är flexibla och tillåter en kontinuerlig kvalitetssäkring.

Införandet av ett rutinmässigt erbjudande till gravida kvinnor om en individuell beräkning av risken att bära ett foster med kromosomavvikelse ställer höga krav på kvalitetssäkring. Hitintills har de centra i Sverige som utfört NUPP- undersökningar säkerställt sin kvalitet med hjälp av The Fetal Medicine Foundation i London.
Som framgått ovan talar flera skäl för att vi i Sverige bör utveckla en nationell databas för kvalitetssäkring av såväl ultraljudsundersökningarna som de biokemiska analyserna. Vidare är det lämpligt att i hög grad centralisera de biokemiska analyserna för att på bästa sätt kunna kontinuerligt kvalitetssäkra hela processen. Som exempel kan nämnas att Skottland, med en befolkning på ca 5 miljoner invånare, sedan många år har ett nationellt CUB-program med ett nationellt laboratorium. För Sveriges del skulle ett till tre laboratorier vara tillfyllest.

För närvarande pågår inom professionen planering för bildande av en nationell stiftelse. Denna stiftelse skulle bygga upp en databas baserad på en svensk population och erbjuda en möjlighet för kvalitetssäkring inom fosterdiagnostik genom ett Internetbaserat mjukvaruprogram tillgängligt för licensierade användare. Stiftelsen skulle genom fortlöpande uppdatering kunna säkerställa att anslutna enheter håller en jämn och hög kvalitet, vilket är nödvändigt för att den gravida kvinnan ska kunna ha ett pålitligt underlag för sitt beslut om att avstå eller genomgå invasiv provtagning.

Förbättrad information till såväl mödravården som de gravida om de nya teknikerna måste utvecklas. Det är angeläget att beslutsfattare inom mödravården uppmärksammar de nya metoderna och ersätter dagens åldersbaserade selektion, som får anses vara både ospecifik och ineffektiv.
Slutligen pågår det för närvarande en intensiv forskningsaktivitet där biokemiska markörer i första trimestern kunnat kopplas till olika negativa graviditetsutfall såsom intrauterin tillväxthämning, preeklampsi och fosterdöd. Det är ett sannolikt framtidsscenario att biokemisk riskvärdering i första trimestern även kommer att utgöra en bas för identifikation av dessa typer av graviditetskomplikationer.
Införande av CUB är därför inte bara väsentlig för fosterdiagnostik utan kan även få långtgående konsekvenser för vår förståelse och handläggning av riskgraviditeter.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Antalet invasiva prov i förhållande till antalet daterade patienter, Karolinska Universitetssjukhuset 1999–juni 2006.



Figur 2. NUPP-medianer i förhållande till crown rump length (CRL) i tre olika populationer [3-5]. NUPP=nackuppklarningsundersökning, FMF=The Fetal Medicine Foundation, London.