Vården möter växande krav på att styra sin verksamhet på vetenskaplig grund. Inom Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) har en undersökning av patienttillfredsställelsen genomförts av Institutet för kvalitetsindikatorer (Indikator) för SLSOs räkning. Studien reser ett antal principiellt viktiga frågor:
Är de svar som inkommit representativa för patienterna som varit i kontakt med psykiatrin?
Motsvarar bearbetningen och utnyttjandet av svaren krav på god vetenskaplig praxis?

Indikator har som uppgift att lyfta fram patienters behov, erfarenheter och synpunkter på vården för att ge vårdgivarna ett underlag för att kunna identifiera förbättringsutrymme. Detta gör man genom årliga patientenkäter till ett slumpmässigt urval av patienter.
I undersökningar och studier med ovanstående design är det viktigt att bortfallet (primärt bortfall) inte blir för stort (svarsfrekvens >60 procent). Dessutom får bortfallet inte skilja sig från den grupp som svarat när det gäller kön, ålder, nationalitet och diagnos.

Patientenkäten för år 2006 hade en alltför låg svarsfrekvens för att resultatet skall kunna tas som utgångspunkt för en seriös diskussion om vilka förbättringar som bör ske inom den psykiatriska vården.
Öppenvård. 3 331 av 6 570 tillfrågade patienter som hade varit i kontakt med psykiatriska öppenvårdsmottagningar besvarade enkäten. Det ger en svarsfrekvens på 50,7 procent. Bortfallsanalys saknas. Vid särskild förfrågan hos Indikator erhölls uppgifter som visade ett icke analyserat systematiskt bortfall vad gäller könsfördelning. Det innebär att de resultat som presenteras utifrån enkätsvaren inte kan sägas vara representativa för de patienter som varit aktuella inom psykiatrin.
Heldygnsvård. Totalt svarade 261 av 680 tillfrågade patienter som varit intagna i den slutna psykiatriska vården, dvs en svarsfrekvens på 37,9 procent. Även när det gäller slutenvården innebär det stora och icke analyserade bortfallet att de svar som kommit in inte kan ligga till grund för generaliseringar till hela den berörda patientpopulationen.
Trots den låga svarsfrekvensen har resultaten bearbetats med en metod som ytterligare synes strida mot vetenskapliga riktlinjer. Resultaten för varje fråga redovisas i sk förbättringsutrymmen (FBU). FBU är således inte andelen missnöjda patienter utan en viktning av svarsalternativen på varje fråga. Men viktningen sker på märkliga premisser.
Låt oss exemplifiera vårt påstående. Patienterna tillfrågades: »Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt?« Svaren presenteras av Indikator i en tabell där viktningen framgår (Tabell I).
Totalt svarade 3331 patienter, och förbättringsutrymmet bedömdes vara 14 procent. Genom viktningsförfarandet motsvarar två »delvis nöjda patienter« en patient som är »helt missnöjd«. De patienter som inte besvarat en fråga hanteras som att de varit nöjda! Detta medför att ju högre internt bortfall en specifik fråga har, desto mer minskar förbättringsutrymmet.

Resultaten från Indikators patientenkät presenteras offentligt som en bild av vad patienterna anser om psykiatrin inom SLSO. En sådan framställning saknar vetenskaplig täckning. Mot den bakgrunden är det oroväckande att resultaten från enkäten kommer att ligga till grund för en ekonomisk styrning av den psykiatriska vården i Stockholm.
I Stockholms läns landsting har Beställare Vård beslutat att styra ersättningen till psykiatrin utifrån ett antal kvalitetsmål. Ett av dessa kvalitetsmål har föreslagits vara den fråga som togs upp i exemplet ovan. Om detta sker innebär det ytterligare problem. Det tidigare uppnådda förbättringsutrymmet på 14 procent ska nu minskas till ≤12 procent.
Den målrelaterade ersättningen som är knuten till denna enkätfråga skall enligt Beställare Vårds förslag beräknas på sätt som beskrivs i Tabell II.
Låt oss konkretisera följderna av beställarens resonemang för en psykiatrisk verksamhet där cirka 300 patienter svarade på enkäten. Vad innebär det att 13 procent och inte 14 procent svarar positivt på frågan? 1 procent av förbättringsutrymmet betyder att tre patienter skall vara mer positivt inställda till vården 2007! Dessa tre patienters svar kommer att innebära ett tillskott eller bortfall i verksamhetens budget på över en miljon kronor!
Skulle det interna bortfallet på den aktuella frågan öka med tre patienter får man samma resultat utifrån Indikators beräkningsgrunder.
Detta är oacceptabelt och inte förenligt med vetenskapliga uppföljningsmetoder.

Att tillfråga patienterna om deras erfarenheter av vården för att utveckla den är en angelägen uppgift, som bör ges den omsorg som krävs.
Förhoppningen att vetenskap skall erbjuda en entydig grund för att styra vårdens innehåll och organisation har blivit överdriven. Utan hög kompetens om vetenskapliga metoder och deras begränsningar riskerar verksamhetsledningar att styra vården utifrån oklara premisser.
Det som var tänkt att vara effektivt blir till slöseri med personalens och patienternas tid och med vårdens ekonomiska resurser.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.