Jag har under många decennier arbetat som läkare med utsatta grupper inom svensk sjukvård. Jag har trott att sjukvård främst handlar om humanitära värden. Det som med accelererande fart nu händer i vård och omsorg i Sverige gör emellertid följande fråga berättigad: Har pengarna blivit viktigare än etiken?

Riksdagen fattade den 10 maj 2007 beslut om att avskaffa »stopplagen«. Lagändringarna träder i kraft den 1 juli 2007, och det blir då tillåtet för landstingen att lägga ut alla sina sjukhus på entreprenörer med vinstintresse. Detta trots att vi inte vet vilken effekten blir av vinstsyftet [1, 2]. Detta är i sig allvarligt.
Ännu allvarligare är dock de privatiseringar som, utan hinder av någon »stopplag«, redan genomförts inom delar av primärvård och beroendevård inom Stockholms läns landsting. Ibland kan nämligen den enskilde patientens vårdgivare också vara aktieägare i det privata bolag som bedriver vården. Inom primärvård och beroendevård har de ekonomiska vinsterna och etiken därför redan kommit i konflikt med varandra.

Punkt 11 i Läkarförbundets etiska regler lyder: »Läkaren får inte låta sig påverkas av otillbörligt förvärvsbegär och inte utföra annan undersökning och behandling än vad som är medicinskt motiverat. Arvodet skall anpassas efter prestationens art och omfattning« [3]. Även punkt 14, i vilken det bland annat anges att läkaren aldrig skall medverka till att bereda enskilda patienter eller patientgrupper otillbörlig ekonomisk, prioriteringsmässig eller annan fördel [3], har relevans i sammanhanget.

I artiklar i Dagens Nyheter (4/12 2006, 2/2 och 3/2 2007) anges att inom Stockholms läns landsting drivs nästan hälften av vårdcentralerna och en del av missbrukarvården (Maria Beroendecentrum AB) i privat regi på uppdrag av och genom avtal med landstinget. En del av dessa privata vårdgivare har kunnat stoppa miljonvinster i sina egna fickor. Sålunda har tre husläkare förutom lön fått aktieutdelning på 2,7–2,8 miljoner kronor vardera 2005. Inom Maria Beroendecentrum AB, som blev privatägt 2002, har fem av ägarna (varav ett par är läkare), förutom lön, fått ut vinster efter fem års verksamhet på cirka sex miljoner kronor vardera i samband med omorganisering av Maria Beroendecentrum. Märk väl att dessa miljonvinster kommer från landstinget och härrör från våra gemensamma skattemedel.

Hur har nu dessa miljonvinster varit möjliga? Det finns flera förklaringar. En är dåliga avtal, en annan är dåliga rutiner för ersättning och uppföljning.
Beträffande Maria Beroendecentrum finns en vetenskaplig artikel [4], i vilken bakgrunden till och motiven för privatiseringen av denna landstingsägda missbruksenhet närmare analyseras. Att privatiseringen gick så snabbt berodde bland annat på att vårdprivatiseringar 2002 (liksom nu) stod högt på den borgerliga majoritetens politiska agenda.
Det allvarliga är också, vilket artikelförfattarna [4] påpekar, att som avtalet med Maria Beroendecentrum AB då skrevs har landstingspolitikerna i Stockholm som beställare haft svårt att utvärdera om avknoppningen har lett till förbättringar för länets missbrukare eller inte.

Kan handläggningen av enskilda patienter påverkas i en vinstdriven vård med prestationsersättning? Låt mig utgå från två exempel:
Patient 1: En socialt välfungerande patient går på årskontroller för ett välinställt blodtryck hos sin läkare. Ett sådant besök är okomplicerat och tar inte så mycket tid och kraft från doktorn.
Patient 2: En socialt nedgången, lätt psykiskt störd missbrukare med hepatit C och en del andra kroppsliga komplikationer till missbruket gör flera läkarbesök och uteblir också från något. Läkaren måste först vinna missbrukarens förtroende för att kunna motivera denne till behandling för missbruket och dess komplikationer. Att översätta dessa tidskrävande besök, inkluderande motiverande samtal, i ekonomiska termer är komplicerat och kanske inte alltid möjligt.

Kan det finnas risk i en vinstdriven vård med prestationsersättning
– att patienten med blodtryckskontroller får gå på halvårskontroller i stället för årskontroller, trots att detta inte är medicinskt motiverat?
– att den socialt nedgångne missbrukaren med psykisk störning och kroppsliga komplikationer inte får adekvat hjälp, utan hålls utanför vården?

Jag är övertygad om att hur bra avtal som beställarna än skriver med vårdgivarna och hur många kontroller och uppföljningar av avtalen som än görs, kommer det alltid att finnas kryphål för vårdgivarna i en vinstdriven vård att satsa på mer inkomstbringande åtgärder, även om dessa inte alltid är de mest effektiva.

För socialt välfungerande patienter som själva kan ta för sig, som att ringa och beställa tid på en mottagning och komma på en avtalad tid, kan en vinstdriven privatvård fungera bra. Väntetiderna är korta, åtgärderna rörande okomplicerade åkommor görs effektivt och bra. Dessutom trivs personalen, den upplever sig delaktig i vården och får driva mottagningen delvis på egna villkor. Personalen kanske också får möjlighet att ta del av de ekonomiska vinsterna.

På vårdenheter där utsatta grupper med sammansatta vårdbehov av både social och medicinsk natur behandlas, exempelvis inom missbrukarvård, psykiatri, geriatrik och primärvård, är det olämpligt med vinstdriven vård. Vårdenheternas ekonomiska intressen riskerar att fragmentisera vården och försvåra samverkan. Risken är stor att de mest utsatta hamnar utanför. Dessutom kan en vinstdriven vård bidra till att hemlöshetsproblematiken förvärras – det kan bli lättare för utsatta att hamna i hemlöshet och också svårare för dem att ta sig ur den.

Att vara den enskilde patientens vårdgivare och samtidigt en av aktieägarna i det vårdbolag som bedriver vården kan, såsom visats ovan, leda till orimliga ekonomiska vinster och dessutom etiska konflikter. Pengarna får aldrig riskera att bli viktigare än etiken. Privatiseringar av detta slag kan därför ifrågasättas. Själv anser jag också att ekonomiska vinster i skattefinansierad vård skall återinvesteras i vården. Jag undrar också – vilka blir konsekvenserna, inte minst för vårdtagarna, om exempelvis en privat vårdcentral skulle gå i konkurs?

Det viktigaste i sjukvården är de humanitära vinsterna – inte de ekonomiska. I 2 § Hälso- och sjukvårdslagen anges att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Låt detta vara utgångspunkten för diskussioner om den framtida sjukvårdens organisation och driftsformer i vårt land. Dessa diskussioner bör hållas, utifrån respekt för människovärde och etiska regler (såsom Läkarförbundets), med företrädare för olika politiska partier och patient- och vårdförbund.
Slutligen – varför är läkarkåren så tyst i dessa för vården så angelägna frågor?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto: Scanpix
En del av missbrukarvården i Stockholm är numera privatiserad genom Maria Beroendecentrum AB.