För många år sedan var jag konsultläkare på en flyktingförläggning. Det tog mig lång tid att förstå varför inte alla patienter delade min glädje över rätt diagnos och behandling. Vid denna tid, tidigt 1990-tal, fick flyktingarna ofta höra av sin advokat att deras enda chans att få stanna i Sverige var en sjukdom och ett bra läkarintyg. Detta ledde inte så sällan till att min strävan att bota inte sammanföll med patientens största behov. Intyget på sjukdom var viktigare än att bli frisk. Många flyktingar reste runt till olika sjukvårdsinrättningar, och det fanns läkare som var särskilt duktiga att skriva intyg som bevekte Invandrarverket.
Detta förhållande var naturligtvis inte bra för läkekonsten. Tid och kraft togs från det som var och är vår grunduppgift: diagnostik och behandling. Bota, lindra och trösta.
Med stor oro ser jag samma scenario inte bara i kikaren utan här och nu. För många patienter blir min medicinska kompetens inte det viktigaste, utan hur väl jag formulerar det intyg som kanske inte har livsavgörande betydelse, men dock kraftigt livspåverkande. En underkänd sjukskrivning betyder i första hand utebliven inkomst, i andra hand överföring till arbetslöshet trots bara tillfällig arbetsoförmåga i det egna arbetet.
Samhället i allmänhet och Försäkringskassan (FK) i synnerhet talar om sjukförsäkringen just som en försäkring. Vad denna försäkring egentligen täcker varierar beroende på handläggare på FK, försäkringsläkare och intygsskrivande läkare.
De flesta yrkesverksamma människor tror fortfarande att sjukförsäkringen innebär ett ekonomiskt skydd vid hel eller partiell arbetsoförmåga. Många tror också att en 62-årig kvinna, som arbetat heltid som lokalvårdare hela livet och drabbats av dubbelsidig knäledsförslitning, ska kunna arbeta vidare med reducerad arbetstid och deltidssjukskrivning.
Att denna typ av patienter i stället ska hänvisas till Arbetsförmedlingen för att söka någon form av stillasittande arbete och – om sådant inte finns – bli hänvisade först till A-kassa och sedan socialbidrag, är oftast en överraskning. Liksom att golvläggaren som sjukskrivits av ortoped efter operation för återkommande knäskålsluxation hänvisas till att söka administrativt arbete.
Han tvingas därmed ut i arbetslöshet tillsammans med radioteknikern som efter axelskada och knäledsprotes egentligen bedömts helt arbetsoförmögen, men där en tillmötesgående arbetsgivare ordnat möjliga arbetsuppgifter på 50 procent. (Försäkringskassan anser att han bör stå till arbetsmarknadens förfogande på de övriga 50 procenten som han använt till sjukgymnastik och övningar för att klara sitt halvtidsarbete.)
Hur Försäkringskassan ska arbeta är ytterst en politisk fråga. Genom att anmäla Försäkringskassan i Kalmar till JO har jag hoppats få ett klarläggande av om nuvarande synnerligen inhumana hantering av fyra olika patienter är i överensstämmelse med föreliggande direktiv. Om det är så, vilket jag dessvärre befarar, är det nödvändigt med en bredare information till alla människor om vad som gäller och vad som kommer att gälla. Likformighet är viktig. Det är rimligt att samma tillstånd hanteras lika i Skåne, Stockholm och Norrbotten.
Den behandlande läkarens samlade bedömning, uttryckt i en rekommendation om sjukskrivning, borde respekteras. En redan hårt pressad allmänläkargrupp ska inte utsättas för ytterligare administrativa pålagor genom att gång på gång tvingas skriva nya intyg. Principen att tjänstemän på FK och sk försäkringsläkare utan att träffa patienterna överprövar den bedömning som den ende som sett patienten gjort måste ändras.
Nya propåer från Socialstyrelsen indikerar ytterligare marginalisering av den behandlande läkaren och tilltagande schablonisering uppifrån.
Allt fler, framför allt allmänläkare, men även andra specialister kommer att uppleva vanmakten hos patienten som inte har något annat hopp än ett nytt intyg, och kanske ytterligare ett. Oron för eller vetskapen om att en annan doktors intyg kanske möter större respekt kommer att frustrera både läkare och patient.
I de exempel jag anfört till JO har patienterna efter många extra insatser fått rätt av FK, dock först efter kränkande behandling. Redan efter mindre än ett år på en vårdcentral känner jag obehag inför att i allt större utsträckning behöva försvara och hjälpa patienterna i en omänsklig byråkrati i stället för att använda denna tid till – läkekonst.
Att döma av det stora gensvar min JO-anmälan av FK fått från läkare i hela landet, är det många fler som känner likadant. Under decennier har många varit överens om vikten av att lämna mer tid för mötet läkare–patient. Under lika många år har utvecklingen oftast gått åt motsatt håll. Den pågående förändringen av hantering av sjukskrivningar kommer snabbt att ytterligare försämra situationen.
Under 25 år i slutenvård har jag blivit övertygad om att framtidens sjukvård utgår från en stark primärvård. Det är också den enda möjlighet vi har att skapa en god medicinsk situation för en allt äldre befolkning. Trots politisk insikt om detta under minst lika många år har lite hänt, och fortfarande krävs stora förändringar av primärvårdens villkor .
Dessa förändringar måste vara åt rätt håll. Redan för många år sedan avskräckte »intygsskrivandet« potentiellt goda blivande allmänmedicinare. Utsikten att ytterligare öka tidsandelen till denna verksamhet kommer inte att förbättra läget. Sjuka människor ska komma till doktorn för att få hjälp med diagnos, behandling, stöd och information – inte för att be om hjälp för sitt uppehälle eller mot överföring från försäkringskassa till arbetsförmedling eller socialbidrag.
Det måste bli tydligt, förutsägbart och lättbegripligt vad den allmänna sjukförsäkringen står för – så tydligt att varierande inställning och kompetens, intresse och erfarenhet hos administratörer och läkare inte blir avgörande för utfallet i enskilda ärenden.
En ökad schablonisering ökar risken för diagnosglidning. Om lindrig depression inte får sjukskrivas alls, måttlig en kortare tid och endast djup en längre tid kommer fler patienter att ha djupa depressioner. Om FK-kriteriet för djup depression är medicinsk behandling och samtalsterapi kommer fler patienter att få just detta. Om endast självmordsbenägenhet motiverar sjukskrivning kommer denna benägenhet att öka hos patienterna och i sjukintygen.
När vi ändå hamnat där vi är, med ett allmänt drev mot sjuka människor för att komma åt den grupp som ordinarie allmänläkare sannolikt skulle haft störst möjlighet att hantera, kanske det är bättre att ta steget fullt ut och separera sjukskrivningsprocessen från läkandeprocessen. För de flesta läkare skulle det vara ett lyft att veta att enda anledningen för patienten att komma till läkare skulle vara just behovet av läkarkunskap och – läkekonst.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
