Nya riktlinjer för sjukskrivning. Vårdgarantins införande. Ökat fokus på kostnadseffektivitet. Massmedialt uppmärksammade individuella fall som, härförleden, läkemedelsbehandling av en patient med Hunters syndrom. Håller sjukvårdens värdegrund på att förändras?

På 1990-talet utmynnade en parlamentarisk utredning, ledd av Jerzy Einhorn, i slutbetänkandet »Vårdens svåra val« [1]. 1997 trädde riksdagsbeslutet om prioriteringar inom hälso- och sjukvården i kraft [2]. De vägledande etiska principerna är, i inbördes rangordning nota bene, människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen (den etiska plattformen). Både evidensbaserade riktlinjer och praktisk klinik ska i värdehänseende genomsyras av dessa principer och deras inbördes rangordning.
Riksrevisionen bedömde emellertid 2004 att riksdagens riktlinjer för prioritering inte i tillräcklig grad omsatts i praktiken och att de fått en »… undanskymd roll i den statliga styrningen av hälso- och sjukvård«. Den dåvarande regeringen uppdrog åt Socialstyrelsen att rapportera hur prioriteringsarbetet går till i landsting och kommuner. Socialstyrelsen uppdrog i sin tur åt Prioriteringscentrum i Linköping att genomföra kartläggningen och identifiera behov av förändring. Kartläggningen har skett i form av intervjustudier, litteraturgenomgång och etisk analys. Den resulterande rapporten, »Vårdens alltför svåra val?« [3], tillställdes nyligen Socialstyrelsen och föredrogs i våras på Socialdepartementet.
Den etiska analysen leddes av professorn i filosofi Per-Erik Liss och skedde inom ett tvärprofessionellt forum. Som doktorand vid Prioriteringscentrum hade jag förmånen att få delta vid diskussionerna.

Utifrån kartläggningen och den etiska analysen föreslår Prioriteringscentrum en rad åtgärder. Tre aspekter framstår som särskilt betydelsefulla:

• De etiska principernas innehåll problematiseras. Förtydliganden av deras formuleringar föreslås. I synnerhet diskussionen av kostnadseffektivitetsprincipen och dess ramar framstår som relevant för sjukvården. Vilka kostnader och vilka effekter bör beaktas, då en åtgärd bedöms? Bör hälso- och sjukvårdssystemet eller samhället som helhet utgöra ram?
• Människovärdesprincipen föreslås kvarstå som överordnad. De andra principerna föreslås ha samma primära etiska status (prima facie-status). De skulle därmed inte vara rangordnade i utgångsläget, utan vid konflikt mellan behovsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen finge de balanseras inbördes från fall till fall.
• Det föreslås att behovet av en ansvarsprincip för vården utreds. Utgångspunkten är att alla människor har ett ansvar för sin hälsa och sin vård utifrån sina individuella förutsättningar. Prioriteringscentrum har försökt precisera vilka villkor som ska vara uppfyllda för att en individ ska kunna ta ansvar för sin egen vård.

Exemplen i inledningen understryker att förslaget till förändringar inte bara är teoretiskt intressant, utan fastmer högaktuellt i praktiken. En möjlig tolkning vore att förslaget skulle innebära att klassisk hippokratiskt färgad pliktetik med den enskilda patientens behov i fokus mer explicit än idag skulle balanseras av utilitaristisk etik med nytto- (hälso-)maximering som ledstjärna.
I viss mån har sannolikt en dylik värderingsförändring redan ägt rum i praktiken – i samhället och i sjukvården. Många skulle exempelvis hävda att vårdgarantin åtminstone delvis utgör incitament för att prioritera stora patientgrupper med individuellt sett behov av relativt lindrig svårighetsgrad, medan exempelvis multisjuka äldre med komplexa och uttalade behov får stå tillbaka.

Någon större offentlig debatt om förslaget till ny etisk plattform för vården tycks ännu inte ha förekommit inom läkarkåren. Jag tror att det av flera skäl är angeläget med en tydligare profil. Nedan ges några exempel på rimliga åtgärder:

• Läkarbundets centralstyrelse kan uppdra åt Etik- och ansvarsrådet att aktivt bevaka revisionen av den etiska plattformen och återkommande rapportera till styrelsen. Lokalföreningarna bör aktivt involveras liksom de enskilda medlemmarna.
l Samverkan bör ske med Svenska Läkaresällskapet, som visat ett tydligare engagemang i prioriteringsfrågor. Svåra men nödvändiga diskussionsämnen därvid vore hur behovsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen på bästa sätt kan vägas mot varandra samt hur individperspektivet och samhällsperspektivet kan förenas.
• Läkarförbundet kan i samarbete med Svenska Läkaresällskapet verka för att prioriteringsfrågor mer tydligt än idag integreras i läkarnas grund-, fort- och vidareutbildning. Detta bör ge avtryck i läroplaner och handledarutbildningar.

Visserligen riskerar det hippokratiska barnet säkerligen inte att kastas ut med det nyttomoraliska badvattnet; det är nog mer John Rawls´ ande än Jeremy Benthams som svävat över diskussionen hittills. Inte desto mindre föreslås en potentiellt mycket viktig förändring av sjukvårdens normativa bas, i synnerhet avseende avvägningen mellan individens behov och samhällsperspektivet. Det föreligger ett allmändemokratiskt behov av en öppen och saklig debatt. Som bärare av sakkunskap och med en legitimitet hos allmänheten som få aktörsgrupper kan matcha har läkarkåren ett särskilt ansvar.
Vidare kan anknytas till diskussionen om inflytande i vården. Inflytande bör gå hand i hand med ansvar. De som aktivt tar ansvar på den normativa nivån skaffar sig i längden en stark moralisk position avseende inflytande på operativ och strategisk nivå.

Skulle kåren förlora legitimitet hos befolkningen genom att öppet delta i svåra och värdeladdade diskussioner? Knappast, risken för en legitimitetsförlust vore större om vi förhåller oss passiva. Skulle vi riskera att ge politiska och administrativa makthavare alibi för förändringar som vi inte önskar? Även denna risk torde vara större vid passivitet, vilken skulle kunna tolkas som tyst samtycke.
Att läkarkåren bör undvika att explicit delta i s k horisontella prioriteringar, vilka är politikernas domän, är en sak. Att engagerat delta i en diskussion om själva den normativa grunden för alla slags prioriteringar inom sjukvården är något annat. Den matchen måste vi våga ta; i annat fall skulle vi lämna moralisk walkover.
Sammanfattningsvis finns goda skäl för läkarkåren att aktivt bidra till att forma sjukvårdens normativa bas. Det handlar om etik, legitimitet och inflytande. För patienternas, samhällets och vår egen skull.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Artikelförfattaren är medlem i Prioriteringscentrum i Linköping.



Foto:Åke Ericson/IBL
Vilka kostnader och vilka effekter behöver beaktas när en åtgärd bedöms?