Nyligen har Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet redovisats av Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landstings (SKL). Syftet är att stimulera till förbättringar, »både genom det tävlingsmoment som ligger i jämförelserna och genom den källa till lärande som de utgör«. Principiellt sägs det från företrädarna vara önskvärt för ett landsting att ha en hög placering i jämförelserna.

Inom området prostatacancer jämförs andelen patienter under 65 år med lokaliserad prostatacancer som fått kurativt syftande behandling, som operation eller strålning. Indikatorn har föreslagits i de nationella riktlinjerna för prostatacancer. Årets nationella data visar att andelen som får denna behandling varierar mellan 50 och 85 procent. Har då det landsting som har 85 procents andel bättre kvalitet än det som har 50 procent?
Låt mig belysa detta med ett exempel. I ett landsting har man en hög screeningaktivitet med PSA-provtagning. Obduktionsstudier har visat att män över 60 års ålder i mer än 30 procent av fallen har latent prostatacancer. Alla upptäcks inte med PSA-screening men i bästa fall kanske hälften, dvs 15 procent. Majoriteten väljer strålning i form av brakyterapi med s k seeds som är en snabb och relativt smärtfri behandling. Landstinget kan uppvisa många som behandlas kurativt och får en hög andel redovisad i jämförelserna.

Vad är då problemet i detta fall? Det finns gott vetenskapligt underlag för att screening för prostatacancer leder till betydande överdiagnostik och överbehandling av tumörer som obehandlade inte hade progredierat till en livshotande sjukdom under mannens livstid. Den i exemplet vanligaste behandlingen har bristfälligt vetenskapligt underlag när det gäller effekt (jämförande studier gentemot andra alternativ saknas). Långtidseffekterna av strålning i form av sekundär cancer är välbelagda.

Dilemmat med prostatacancer är att den är så utbredd i högre åldrar medan så liten andel kommer att lida eller dö av den. Detta har stimulerat till alternativet aktiv monitorering. Det innebär att man följer de kliniska variablerna och först vid tecken till progress rekommenderar patienten kurativt syftande behandling. Resultaten verkar likvärdiga med de resultat som presenteras för kurativt syftande behandlingar och metoden har snabbt vunnit terräng internationellt.

Finns det då bättre kvalitetsindikatorer? Ansträngningar som nu görs att prospektivt registrera biverkningar av behandlingar är sannolikt ett sätt att bättre höja kvaliten inom området.