Halvvägs i tid mot de millenniemål som FN satt upp för 2015 inser de flesta att dessa inte kommer att nås med takten i nuvarande insatser. Inte heller kommer det att räcka till att göra mer av samma sak. Förvisso har andelen som lever i extrem fattigdom minskat, men klyftorna har vidgats i framför allt södra Afrika, och barnen lider mest av ojämlikhet.
I stället för uppgivenhet kan detta leda till att nya idéer prövas. Biståndspolitiken omprövas i Sverige och i flera andra länder. Allt oftare hävdas rätten till hälsa/hälsovård enligt FNs deklaration om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. Och allra viktigast – fattiga länder, i många sammanhang anförda av Brasilien, börjar ställa krav på rika.
Fortfarande saknar 1200 miljoner människor basal social trygghet, och 10 miljoner barn dör varje år innan de blivit fem år. Det är en skam att 25 procent av Afrikas barn är undernärda, och ännu fler saknar viktiga vitaminer och mineraler i födan. Det är en skandal att vart tredje barn inte går i skola och att 20 procent av dem som börjar slutar före femte klass – huvudsakligen flickor.

Många studier visar att program, för att vara effektiva, inte bara skall vara allmänt fattigdomsbekämpande. De måste även vara specifikt inriktade på och mäta effekten hos de allra fattigaste. Mått på familjens tillgångar är härvid enklare och säkrare än mått på inkomster och konsumtion. För fattiga som drabbas av sjukdom handlar det om att sälja tillgångar som mat, boskap och jord. Kvinnor tvingas att sälja sin kropp till sex eller lönearbete eller låna pengar till ockerräntor. En av de tidigaste åtgärderna är att familjens barn får sluta skolan av kostnadsskäl.
Att utjämna ojämlikheter är viktigare än att åstadkomma en genomsnittlig förbättring. Olika insatsers effekt måste värderas utifrån de 20 procent av befolkningen som har minst tillgångar. Kommer den nya svenska biståndspolitikens budgetstöd till förbättrade hälsostrukturer att göra detta?

Muhammad Yunus och Grameen Bank fick år 2006 Nobels fredspris för sitt arbete med mikrokrediter i Bangladesh. Små lån till inkomstgenererande aktiviteter kan snabbt leda till att familjen får mat på bordet, att barnen kan gå i skolan och att hälsan förbättras genom mer bröstmjölksuppfödning och bättre behandling av diarré. Systemet stärker kvinnors ställning i familjen och i samhället. Ännu har inte de fattigaste i Afrika nåtts av detta, men ett alternativ med liknande försäkringssystem/hälsofonder på bynivå har framgångsrikt provats för kvinnor i Malawi och Ghana [1].
Människor kan betros att göra egna val, men detta kan bara fungera om de har pengar. Exempel på framgångsrik »cash transfer« finns från Latinamerika och i viss mån från södra Afrika. Ofta har utbetalningarna varit villkorade med krav på deltagande i hälsoundervisning, immunisering av barn, skolgång etc [2].

Det är ett stort misslyckande – snart 15 år sedan det visats att man med enkla metoder kan minska risken för HIV-smitta från mamma till barn – att bara 10 procent av kvinnorna i Afrika utnyttjar denna möjlighet. Kanske skulle en ekonomisk stimulans öka deltagande i testning och behandling? Kan Sida initiera ett sådant projekt inom ramen för satsningen på sexuell och reproduktiv hälsa?
Förebyggande HIV-insatser har visats ha mycket liten effekt för fattiga människor om inte basala behov först är täckta. I en studie från Botswana och Swaziland visas att brist på mat för dagen fick negativa effekter framför allt hos kvinnor. De tvingades till ofta oskyddade samlag med betydligt äldre män i utbyte mot mat eller tjänster, med ökad risk för smitta. För att överleva dagen offras den långsiktiga säkerheten [3]. Kanske är tillgång till mat den viktigaste HIV-förebyggande åtgärden?
I Afrika betalar individen i genomsnitt cirka tre fjärdedelar av kostnaden för undersökning och behandling ur egen ficka, vilket effektivt utesluter majoriteten av befolkningen från att söka sjukvård. Ett annat betydande hinder är avstånd och kostnad för transport till vård. Många försök pågår nu med utbildning av hälsoarbetare på bynivå och decentralisering till små dispensärer nära patienterna.
När studier av sjukvårdskonsumtion och effekt på hälsa gjorts har man oftare tittat på tillgång än på efterfrågan. Men en förbättrad tillgång måste kombineras med kvalitet för att ge positivt resultat och ökad efterfrågan. I Guinea-Bissau var dödligheten i malaria hög trots adekvata behandlingsprotokoll. Resultaten av behandlingen förbättrades med 100 procent om sjukvårdspersonalen fick handledning och en viss ersättning som täckte för intäkter de annars skulle skaffat sig genom privat verksamhet utanför sjukhuset [4].
Även små kostnader kan begränsa eller hindra tillgången till förebyggande åtgärder och behandling. Så kallad social marketing av kondomer och impregnerade myggnät samt lättillgänglig malariamedicin har visserligen lett till viss ökad användning, men för att nå de fattigaste krävs att dessa nyttigheter är kostnadsfria för konsumenten. Ser Sverige tillgång till »fri« hälso- och sjukvård som en rättighetsfråga?

Kampen mot bristen på tillgång till livsnödvändiga mediciner har lett till att priser under de senaste åren pressats genom utökad generikakonkurrens. Fortfarande begränsar handelsavtal och patentregler tillgången genom att flexibiliteten i dessa inte utnyttjats. Indien har i sin lagstiftning ställt högre nyhetskrav för att ge rätt till det monopol som patentet innebär. Thailand har använt möjligheten till tvångslicensiering, och Brasilien har utmanat de patenthållande stora läkemedelsbolagen.
Allt detta har naturligtsvis inte skett utan motstånd, dels från bolagen själva, dels från länder med en stark forskande läkemedelsindustri. Men Indien har fått rätt, Thailand förefaller få rätt, och priserna har sänkts i Brasilien. Dock saknas ännu en stabil struktur som säkrar tillgängligheten där den bäst behövs.
Industrin har länge hävdat att långa patenttider på läkemedel behövs för återinvestering i forskning och utveckling. Sambandet mellan patent, pris och tillkomst av nya preparat har i viss mån fungerat för den rika världens sjukdomar och för samhällssystem med en försäkringsfinansierad sjukvård. Det fungerar emellertid inte för sjukdomar som huvudsakligen drabbar fattiga länder och fattiga människor, som själva skall betala för sina mediciner och sin sjukvård.
Att söka former för en forskning som inte drivs av vinstintresse utan utgår från behov är en viktig uppgift för en aktuell arbetsgrupp inom WHO, där Sverige mycket starkare skulle kunna agera till förmån för fattiga länder och inte ängsligt gömma sig bakom EUs protektionistiska ståndpunkter.

Hälsocentraler kan byggas och mediciner göras tillgängliga snabbt och till relativt låga kostnader. Svårare är det med sjukvårdspersonal. Uppskattningsvis saknas 2,4 miljoner sjuksköterskor, barnmorskor och läkare – de flesta i Afrika. Fattiga länder betalar 500 miljoner dollar per år för att utbilda sjukvårdspersonal som emigrerar till Nordamerika och Västeuropa. Bakom detta ligger låg och ofta oregelbunden utbetalning av lön, dåliga arbetsvillkor, avsaknad av fortbildning och skola för barnen [5].
En höjning av lönen har varit omöjlig, eftersom biståndsländer varit ovilliga att betala för löpande utgifter. Långivare som Internationella valutafonden och Världsbanken har satt som krav att offentliga utgifter skall hållas nere. Detta håller på att förändras – exempelvis i Malawi har lönen fördubblats och dessutom kompletterats med hjälp till bostad, skola för barn etc, vilket lett till att flykten utomlands de senaste åren minskat.
WHO förespråkar i »Health worker migration policy initiative« tidsbegränsat personalutbyte och samverkan mellan institutioner i rika och fattiga länder för att motverka »brain drain« och »brain waste«. Men viktigast är ändå att rika länder utbildar tillräckligt med egen sjukvårdspersonal och inte exploaterar andra länder. Sverige har sedan länge utbildat för få och i stället aktivt rekryterat utlandsutbildade läkare, och samtidigt inte erkänt utlandsarbete som merit för svenska läkare.
Ett annat sätt att angripa bristen på hälsopersonal är genom korttidsutbildning av »community health workers« och »demedikalisering«. Framgångsrika exempel på detta, med bibehållen kvalitet, finns från förlossningsvård i Moçambique och HIV-vård i Zambia.

Att åstadkomma en rättvis hälsovård kostar pengar – men inte oöverkomligt mycket. FNs kommission för »Macroeconomics and Health« uppskattar att kostnadsökningen 2007 för att åstadkomma en anständig hälsovård skulle vara 22 miljarder dollar. Världsbanken anger 40–70 miljarder dollar. För att nå millenniemålen skulle krävas en hälsoinsats som kostar mindre än 1 krona per person och dag (jämför med Sveriges cirka 100 kronor per person och dag).
Precis som vi i den rika delen av världen har ett nationellt solidaritetssystem för de svagaste behövs en internationell solidaritet med de mest utsatta länderna. På lång sikt handlar det om förändrade handelsregler, för EUs del ett slopande av jordbrukssubventionerna. På kort sikt behövs ekonomiska transfereringar.
Västvärlden måste också komma ifrån en paternalistisk, kolonial attityd och i stället visa en tilltro till människors och länders förmåga att fatta egna beslut och göra egna prioriteringar. Dessa kommer säkert inte alltid att bli rätt i våra ögon, men vi har inte heller varit fria från misstag under femtio års biståndstänkande.
Insikten om vårt ömsesidiga beroende måste öka – först då kan den globala ekonomin förbättra levnadsförhållandena för de fattigaste. Globaliseringen kan bli mer humanitär, och det är vårt ansvar som läkare att bidra till detta.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Fredspristagaren 2006, Muhammad Yunus, har med mikrolånen från Grameen Bank visat på en väg till förbättrad hälsa i utvecklingsländerna. (Bilden är från en presskonferens i Kuala Lumpur.)