Före valet 2006 hade jag och många andra läkare uppfattningen att den borgerliga majoriteten ville stärka den professionella självständigheten. Därför blev vi förvånade när den borgerliga majoriteten i Stockholm nu intar en negativ hållning till Göran Hägglunds förslag att privatläkarna ska få rätt till ersättningsetablering i samband med pensionering.
I en intervju i Dagens Medicin (nr 45, 6november 2007) kräver Filippa Reinfeldt att landstinget ska få bestämma om en ersättningsetablering över huvud taget ska tillåtas, vem som i så fall ska ta över, vilken medicinsk inriktning praktiken ska ha och var verksamheten ska placeras. Dessutom ska ett samverkansavtal tecknas – som gäller högst fem till tio år. I avtalet ska den nya privatpraktikern ställa upp på medicinsk uppföljning, plus kännbara straff vid vägran att lämna ut uppgifter.

Jag är förvånad över intensiteten i hennes inlägg, särskilt mot bakgrund av att cirka 2 miljoner patientbesök årligen görs hos de 782 privatpraktikerna i Stockholm. Besöken kostar 1,5 miljarder kronor utav en total sjukvårdsbudget på 40 miljarder kronor, om jag räknat rätt. Lite mer än hälften av denna ersättning går till praktiker som har vårdavtal med Stockholms läns landsting. Politikerna oroar sig således över att inte fullt ut kunna styra över den sista procenten av sjukvårdsbudgeten hos praktiker som arbetar utifrån den nationella taxan.

Ibland är det svårt att förstå vad som är stort och vad som är litet i ekonomiska sammanhang. Intensiteten i intervjun med sjukvårdslandstingsrådet blir lättare att förstå i ljuset av en motsättning mellan läkarinflytande och politikerinflytande över sjukvården. I den belysningen framträder en tydlig bild av att alliansen uppfattar professionell självständighet som något ont, en uppfattning som delas av många landstingspolitiker oavsett partitillhörighet. Det läkarinflytande som inte gått att komma till rätta med genom landstingets egen styrning går kanske att tämja via stora privata vårdbolag med samma ekonomiska drivkrafter och samma ledarskapsfilosofi som bolag aktiva inom andra ekonomiska verksamhetsområden.
Då blir den självständige privatpraktikern en besvärande konkurrent inte bara ekonomiskt utan också genom att vi är en påminnelse om de etiska värden som är förknippade med vår profession och som riskerar att förloras i samband med industrialiseringen av sjukvården.
Ett sådant värde är privatlivets helgd. De patienter som inte vill ha sina diagnoser registrerade i centrala databaser bör också ha tillgång till en offentligt finansierad sjukvård, något som de i dag har genom de privatpraktiserande läkare som arbetar inom ramen för lagen om läkarvårdsersättning. Jag förstår inte varför Filippa Reinfeldt vill sätta stopp för det.

Sjukvården industrialiseras. Nyligen läste jag en ännu icke publicerad uppsats med titeln »Trying to save leftist access policy with rightist organizational policies. Some notes on the development of Norwegian health policy since the 1970´ies« skriven av Ole Berg, verksam vid Oslo universitet. Han beskriver utvecklingen i Norge på ett sätt som är användbart också i en diskussion om sjukvårdens utveckling i Sverige och i Stockholm. Han hjälper oss att tänka om olika framtidsscenarier i en situation där det inte går att minska kostnaderna i sjukvården genom rationalisering och ekonomisk styrning. Samtidigt går det inte att höja skatterna.
Ole Berg beskriver på ett intresseväckande sätt hur sjukvården industrialiseras genom införandet av styrdokument som vårdprogram och den regelbok som är ett villkor för auktorisering inom ramen för »Vårdval Stockholm«. Styrdokumenten leder till en »industrialisering« av sjukvården, vilket i sin tur påverkar andan bland sjukvårdens personal. Läkaryrket blir inte längre ett kall. Profaniseringen påverkar yrkets själ, det vill säga de värderingar och den kodex som styr utövandet av professionen och därmed också läkarens sätt att förhålla sig till alla de dimensioner som är involverade i patient–läkarrelationen, också den dimension som handlar om ekonomi och pengar.
Det är en sak att ta betalt direkt av en patient. Då har både läkare och patient ett direkt intresse av att den givna vården är så god som möjligt utifrån tillgängliga resurser. Det är en helt annan sak när sjukvården är en rättighet för patienten och där läkaren skickar sin räkning till en opersonlig byråkrati som kontrollerar de gemensamma skattemedlen. Den ekonomiska verkligheten läggs då i skugga och osynliggörs för både läkare och patient.
Nu går vi mot ett tillstånd där patienten fortsätter att leva i ekonomisk skugga samtidigt som den medicinska professionen styrs med allt mer sofistikerade ekonomiska incitament.

Industrialiserad massjukvård. Ole Berg befarar att resultatet av en sådan utveckling blir en industrialiserad, offentligt finansierad masssjukvård, samtidigt som det växer fram en individualiserad sjukvård finansierad med helt privata medel. Inom Läkarförbundet behöver vi diskutera om det är meningsfullt att använda Ole Bergs artikel när vi analyserar den underliggande logiken i den pågående omvandlingen av sjukvården, som bland annat sker under rubriken »Vårdval Stockholm«.
Är landstingets avtal med flera vårdgivare ett steg mot mångfald eller innebär det att större delen av primärvården industrialiseras, när den i ett första steg avknoppas för att sedan säljas ut till stora privata vårdbolag? En konsekvens av den senare tankegången är att samma industriella logik tillämpas i den slutna vården när reglerna om utmaningsrätt slår igenom på allvar. Samtidigt växer individuella alternativ fram, och en helt privat finansierad vård tar form bland annat genom det barnsjukhus som öppnas på Sophiahemmet och genom att landets första privata cancerklinik, som kan erbjuda avancerad strålterapi, snart öppnar i Knivsta utanför Uppsala.

Fackliga problem. Den nya utvecklingen, industrialiseringen av sjukvården, innebär att läkarna inte längre kommer att ha landstinget som sin huvudsakliga arbetsgivare. Positivt för oss som läkare är att flera arbetsgivare ger nya möjligheter till både löne- och arbetsmiljökonkurrens. Tyvärr är framtiden inte enbart ljus. Det finns också faror genom att professionen splittras. Vi går från ett kollegialt umgänge, som utmärks av samarbete, och får vänja oss vid nya umgängesformer präglade av kollegial konkurrens.
Redan i dag kan vi se svårigheter att bedriva fackligt arbete när kontaktytorna i den fackliga aktiviteten ökar samtidigt som resurserna minskar. Som privatpraktiserande läkare känner vi av att resurserna inte räcker till för att bevaka alla frågor som är av vikt för våra medlemmar.
Samtidigt kan vi skönja en konflikt mellan äldre och yngre läkare. För oss som drivit en mottagning under lång tid är det naturligt att få ersättning när vi överlåter vår mottagning till en yngre kollega. Det tror jag också att många yngre läkare är villiga att acceptera. Däremot inser vi att de yngre läkarna kan få det svårt att konkurrera med stora vårdbolag i de fall dessa också erbjuder sig att ta över en mottagning.
Här finns det ingen given lösning, men från facklig sida behöver vi fråga oss om det är rimligt att ersätta ett brett läkarinflytande över sjukvården med ett fåtalsvälde och att en ekonomisk ledarskapsfilosofi som utvecklats inom industrin får prägla andan inom sjukvården i framtiden. Något som kan bli resultatet ifall utvecklingen i Stockholm leder till att ett fåtal stora vårdbolag tecknar avtal med landstingen och bestämmer över driften av stora delar av sjukvården.

Vad går att göra? Då dessa frågor inte har något givet svar ökar betydelsen av att den fackliga verksamheten inte bara riktar sig mot utföraren av vård utan också innefattar beställarna av sjukvård. Genom avtal ansvarar och styr de politiska församlingarna fortfarande över vårdens struktur och därmed över de enskilda läkarnas arbetsmiljö och den relation som finns mellan läkaren och dennes patient. Tyvärr har vi från fackligt håll fått erfara att den nuvarande majoriteten nedvärderar samarbetet med läkarnas fackliga organisationer i Stockholm.
Vad går det då att göra för att komma till rätta med bristen på ekonomiska resurser inom sjukvården? Vi behöver bearbeta de problem som är förknippade med kombinationen av effektivitet och ekonomisk hushållning med ett bibehållande av solidaritet och etik i patient– läkarrelationen. I dagens sjukvårdsdiskussion nedvärderas ofta betydelsen av den etiska dimensionen och andan i vårdarbetet.
För det första behöver man återigen föra in den ekonomiska medvetenheten i patient–läkarrelationen genom att knyta listningen av en patient till en enskild läkare, inte till en opersonlig juridisk person, samtidigt som nivåerna i högkostnadsskyddet förändras så att en större del av konsultationerna betalas av patienten själv. Först då blir både läkare och patient medvetna om kostnaderna.
För det andra behöver vi finna vägar att viga samman läkekonsten med omsorgskunskapen så att läkare och sjuksköterskor drar åt samma håll och inte arbetar i parallella system. Med fog kan man fråga sig om de ständiga försöken att minska de medicinska professionernas inflytande över sjukvården inte är kontraproduktiva.
Ett tredje sätt kan vara att stimulera den helt privata sjukvården genom att minska arbetsgivaravgifterna och göra kostnader för sjukvård avdragsgilla i deklarationen. Fördelen med sådana åtgärder är att både patient och läkare blir myndiga och att kostnaderna blir synliga samtidigt som det fortfarande finns ett professionellt ansvar. Den politikerstyrda vården får den konkurrent som den så väl behöver.
Ett fjärde sätt är att öka antalet läkare som arbetar inom ramen för den nationella taxan. Det är en billig och uthållig form av vård som har visat sig ha en oslagbar kontinuitet och konfidentialitet.

Den väg som majoriteten i Stockholms läns landsting valt innebär en industrialisering av sjukvården genom införandet av alltmer detaljerade styrinstrument. Risken är att den metoden leder till en uppdelning av arbetsprocessen, vilket öppnar vägen för moralisk urholkning och därmed en utbredd meningsförlust för sjukvårdens medarbetare samtidigt som den gemensamma sektorn blir en mjölkko för riskkapitalister. Vi får akta oss så att sjukvårdens etos inte går förlorat när sjukvårdens pengar används till annonser i dagspressen med innehåll av följande slag: »Har vi chans på dig?« Stockholms sjukvård mår inte bra av att patienterna blir en handelsvara. Det påpekade Stockholms läkarförening i de diskussioner som föregick införandet av »Vårdval Stockholm«.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.