Det har nu gått drygt 20 år sedan den berömda »Safe Motherhood«-konferensen ägde rum i Nairobi 1987. För första gången lyftes då mödradödlighetens dramatiska budskap fram för världen, och man noterade den dittills utanför fackmannaleden chockerande siffran att mer än en halv miljon kvinnor, främst i låginkomstländerna, förlorade sina liv varje år i komplikationer till graviditet och förlossning.

Ett antal utgångspunkter formulerades för strategisk förändring, och särskilt en kom att dominera dagordningen: Hur man kan urskilja högriskfallen från fallen med lägre risk, med målet att de förra skulle ges mera uppmärksamhet än de senare. Forskningen kunde dock snabbt visa att den stora majoriteten (70–80 procent) av alla mödradödsfall som analyserades i själva verket var lågriskfall, vilket förvånade världen.
Detta faktum är dock inte svårförståeligt, eftersom många av de dominerande dödsorsakerna inte kan spåras på förhand och därför inte heller kan förutsägas med någon säkerhet. Än i dag har vi inte några väl fungerande och användbara riskmarkörer för tillstånd som svår förlossningsblödning, svår barnsängsfeber eller sepsis efter osäkra aborter samt många fall av dödligt förlöpande eklampsi med eller utan svår blodtrycksförhöjning.
Upptäckten av riskfilosofins tillkortakommanden kom att dominera »tioårsfirandet« av Nairobi-konferensen – vid en stor världskonferens i Colombo, Sri Lanka, 1997. Den för många märkliga slutsatsen därifrån blev att »alla gravida kvinnor är riskfall« [1].

Detta var ett stort steg på vägen till insikten om att akut obstetrisk vård vid graviditets- och förlossningskomplikationer är av högsta prioritet. Synsättet ledde till evidensbaserade strategier för att minska mödradödligheten [2]. Tidigare starkt förespråkade insatser, tex att traditionella barnmorskor skulle läras upp och utrustas med lämplig materiel, kom på skam, och man såg tydligare hur denna utbredda satsning låg till grund för misslyckanden att reducera mödradödligheten.
De plötsliga, dödligt förlöpande graviditets- och förlossningskomplikationerna kräver kvalificerad intensiv vård inklusive försörjning med blod, oxytocin, kramplösande medicinering och parenterala antibiotika. Tidsfaktorns helt avgörande betydelse kom också fram, och man formulerade den nu klassiska bilden av »three delays« [3]:
• fördröjningen i hemmet av beslut om att söka vård eller ej (där kulturella faktorer, mannens bestämmanderoll etc har stor betydelse)
• fördröjningen av behandling vid anskaffande av transportmedel och själva transporten på dåliga vägar med långa avstånd
• fördröjningen av behandling när patienten väl anlänt till en vårdenhet (hälsocentral eller sjukhus).

Redan i Nairobi 1987 formulerades en utfästelse att mödradödligheten skulle reduceras till hälften vid millennieskiftet. Vid fem stora världstoppmöten med presidenter, statsöverhuvuden och andra ledande politiker under 1990-talet gavs upprepade löften om en halvering av mödradödligheten till år 2000 [4]. När millennieskiftet väl kom kunde man notera att ingen säkerställd reduktion alls hade skett, och i vissa länder fanns tydliga tecken på att mödradödligheten hade stigit [5]. Uttrycket »the scandal of our time« formulerades av den berömde professorn Mahmoud Fathalla från Egypten. Han talade också om mödradödligheten som en »obscenitet«.

Världssamfundets mäktiga var dock inte sena med att proklamera en än mera vittgående utfästelse efter det katastrofala bakslaget vid år 2000. De formulerade nu ett mål som syftar till att reducera mödradödligheten med 75 procent under perioden 1990–2015. Denna utfästelse framstår som fullständigt orealistisk inte minst mot bakgrund av att vi har en mycket oklar uppfattning om mödradödlighetens verkliga omfattning 1990. Vi kan räkna med att det förelåg en underregistrering i storleksordningen 30–50 procent på basen av stickprovsundersökningar där man jämfört officiell statistik med noggrant genomförd forskning [6]. Underregistreringens problematik redovisades i mycket knapphändiga ordalag inför formuleringen av millenniemålen.

Med denna deprimerande bakgrund närmade sig världen »tjugoårs-firandet« av Safe Motherhood-konferensen 1987. Den nya konferensen ägde rum i London 17–21 oktober 2007 under namnet »Women Deliver«. Mer än 1 500 fackmän, politiker och andra intresserade deltog för att diskutera dagsläget inom strategierna för att öka mödrars överlevnad. Evenemanget gavs liten massmedial täckning, och i Sverige skrev den stora majoriteten tidningar inte någonting om ämnet, medan radio och TV tog upp ämnet i några få inslag.
På London-konferensen framkom med all tydlighet flera nya uppgifter som inte rönt tillräcklig uppmärksamhet tidigare. De mest aktuella siffrorna om mödrars död visar att det på global nivå sker en minskning med ca 1 procent per år, medan man har kalkylerat att det krävs en årlig minskning med 5–6 procent för att nå millenniemålen för år 2015 [5]. Den globala minskningen har inte alls kunnat påvisas i de fattigaste länderna. Det är fortfarande så att uppskattningsvis blott 1 procent av alla mödradödsfall sker i höginkomstländer, medan resterande länder svarar för 99 procent av alla mödradödsfall.

De mest uppseendeväckande siffrorna framkommer om man beaktar den dåliga mödrahälsans och förlossningsvårdens fatala effekt på tidigt avlidna nyfödda. Man har beräknat att cirka tre miljoner nyfödda dör som direkt följd av dålig mödrahälsa [7]. Omkring två miljoner av dessa dör på grund av förtidsbörd och intrauterint förvärvade neonatala infektioner. En miljon dödsfall beror på dålig förlossningsövervakning som lett till letal asfyxi.
Dessa tre miljoner nyföddhetsdödsfall ska rätteligen läggas till den halva miljon mödradödsfall som vi redan tidigare känner till. Sammantaget uppgår mödra- och barnadödligheten till 3,5 miljoner fall per år, vilket är en högre siffra än den skattade dödligheten av alla malariafall (ca 1,3 miljoner) och tuberkulosfall (ca 1,6 miljoner) i världen [8].
De som drabbas är de fattigaste kvinnorna, och det kan vara intressant att notera att den globala fonden mot aids, tuberkulos och malaria utlovats få nästan 10 miljarder dollar för perioden 2008–2010. Någon motsvarande satsning på graviditetsrelaterad dödlighet har inte formulerats. En orsak kan vara att mödradödlighet och tidig perinatal död inte berör de mest välbeställda länderna i världen, medan däremot HIV-infektion och andra infektionssjukdomar potentiellt utgör en fara i dessa länder.

Det råder konsensus om att mödradödlighetens problem kan lösas endast genom reformering av hälsosystemen. Man har beräknat att ett rimligt välfungerande hälsosystem kostar minst 34 dollar per capita [9]. Många av de fattigaste länderna ligger på ett fåtal dollar per person och år, dvs långt ifrån miniminivån. Kostnaderna för minskad produktivitet till följd av mödra- och nyföddhetsdödsfall beräknas uppgå till ca 15 miljarder dollar per år. En basal vård i de 75 mest drabbade länderna skulle kosta ca 4–6 miljarder dollar per år.
Det är uppenbart att mera resurser måste mobiliseras, på samma sätt som man lyckats mobilisera världen att stödja globala fonden mot aids, tuberkulos och malaria. Utfästelsen vid Kairo-konferensen 1994 (International Conference on Population and Development, ICPD) var att kostnaden för reproduktiv hälsa för alla skulle uppgå till ca 17 miljarder dollar per år [10], vilket motsvarar de samlade militärutgifterna i världen under en vecka [11].

Denna utfästelse är sedan länge glömd, och satsningen på denna basala och kvinnodominerade hälsoproblematik försvann tidigt från dagordningen när millenniemålen uppställdes. I dag ser vi resultaten: Varje dag avlider ca 10 000 mödrar och deras nyfödda i komplikationer som till 80–90 procent är möjliga att förebygga med resurser som världen lätt skulle kunna mobilisera.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.