Sedan slutet av 1990-talet har vi i västvärlden sett en lavinartad ökning av kommersiellt tillgängliga medicintekniska produkter avsedda att användas inom urogynekologisk kirurgi. Det industriella intresset för utveckling av medicintekniska produkter för prolaps- och inkontinenskirurgi var svalt fram till 1997, då lanseringen av TVT (tension free vaginal tape) revolutionerade behandlingen av kvinnlig ansträngningsinkontinens [1].
TVT-operationen medförde ett verkligt paradigmskifte då man övergick till att helt förlita sig på ett syntetiskt material för att stödja uretras slutningsförmåga vid inkontinens [2]. TVT är i dag en av världens bäst dokumenterade medicintekniska produkter och har studerats i över 900 vetenskapliga studier. Mer än en miljon TVT-operationer har utförts världen över. Med detta sagt bör det uppmärksammas att studierna nästan uteslutande utförts efter att produkten börjat marknadsföras – sk post marketing studies.
Tyvärr innebar introduktionen av TVT inte bara ett framsteg i behandlingen av kvinnlig urininkontinens utan även startskottet för en våg av snarlika plagiat där det än i dag saknas vetenskapligt underlag för användning av produkterna [3].

Under senare år har utbudet av medicintekniska produkter tagit steget över till prolapskirurgin där det i dag finns ett antal implantat tillgängliga för kliniskt bruk [4]. För de flesta av dessa finns i bästa fall kliniska data med evidensgrad III. För- och nackdelar jämfört med traditionell prolapskirurgi är okända, indikationerna är oklara och de biologiska långtidseffekterna av implantaten är helt okända [5-7].
De kirurgiska tekniker som används vid prolapskirurgi med implantat är, med ett par undantag [8, 9], bristfälligt studerade. Att de flesta av de syntetiska implantaten är livsbeständiga och svåra att avlägsna om behovet uppstår gör inte situationen bättre. I de nordiska länderna utförs mer än 20000 prolapsoperationer årligen, och det uppskattas att cirka 20–30 procent av dessa i dag utförs med någon form av implantat (försäljningssiffror är inte offentliga).

Hur kommer det sig att detta är möjligt? Medicintekniska produkter regleras inte genom Läkemedelslagen utan i stället genom Lag om medicintekniska produkter (SFS 1993:584), som i sin tur bygger på EU-direktivet 93/42/EEC. För kommersiell lansering av en medicinteknisk produkt avsedd att implanteras på människa krävs enbart CE-märkning klass III. Detta innefattar att man på råtta eller annan lämplig gnagare kan visa att implantatet under experimentella förhållanden inte är cytotoxiskt, pyrogent, allergent, cancerogent osv. Kliniska studier motsvarande de fas I–III-prövningar som krävs före introduktion av nya läkemedel är alltså inte nödvändiga för att biomaterial och nya kirurgiska tekniker ska kunna erbjudas för kliniskt bruk direkt efter CE-märkning. Denna lapsus i lagstiftningen är något som de medicintekniska företagen utnyttjar till fullo. Nya generationer av medicintekniska produkter för inkontinens- och prolapskirurgi lanseras återkommande utan uppgift om vare sig tydliga indikationer, kända kontraindikationer eller klinisk dokumentation.

En avgörande förutsättning för att medicintekniska produkter ska lanseras i kommersiella syften är att det finns kunder. När det gäller användning av medicintekniska produkter inom urogynekologisk kirurgi har professionen tyvärr inte hörsammat anspråken på vare sig vetenskap eller beprövad erfarenhet och visat sig alltför villig att anamma nya metoder utan kritisk granskning [10]. Detta är naturligtvis ytterst beklagligt och har säkert flera förklaringar.
Behovet av att vidareutveckla traditionell prolapskirurgi är stort, därom råder inget tvivel [7]. Men detta kan näppeligen försvara att patienterna utsätts för experimentell verksamhet i daglig klinisk praxis. Inte heller argumentet att man måste skaffa sig gedigen erfarenhet av en viss produkt för att kunna utvärdera densamma är hållbart, eftersom de nya produkterna som når ut på marknaden ständigt finner villiga köpare.
Med andra ord förefaller vi inte vara särskilt benägna att hålla oss till en produkt under längre tid utan är beredda att byta till nästa generation eller alternativa produkter när sådana finns tillgängliga. Att TVT-operationens efterföljare och kopior nått stora kommersiella framgångar trots avsaknad av övertygande kliniska data, är ytterligare ett bevis på vår flyktighet även när det gäller vad som allmänt betraktas som etablerad standard.
Den bedrövliga situation som beskrivs ovan är naturligtvis inte förbehållen urogynekologisk kirurgi, utan samma problem står att finna inom andra kirurgiska discipliner. Att situationen är oacceptabel har också uppmärksammats internationellt där motsvarande lagstiftning reglerar introduktion och bruk av medicintekniska produkter inom sjukvården [3, 11].

Det pågår i dag stora ansträngningar i Norden för att bringa klarhet i om, och hur, syntetiska implantat ska användas vid prolapskirurgi. Arbetet sker genom ett unikt multicentersamarbete som i dag omfattar 53 kliniker i Sverige, Finland, Norge och Danmark (den sk Nordiska TVM-gruppen). Tidigare kliniska säkerhetsstudier och prospektiva kohortstudier [9, 12] har nu övergått i den största randomiserade prövningen av två kirurgiska behandlingsmetoder någonsin inom urogynekologisk kirurgi (för mer information se www.clinicaltrials.gov). Vi ställs dock inför dilemmat att innan studierna är färdiga och resultaten publicerats har kanske både en och två produktgenerationer lanserats med i bästa fall begränsad generaliserbarhet till den ursprungliga produkten.

Upprättande av nationella kvalitetsregister är lovvärda initiativ och har på sikt potential att förse kliniker med värdefulla data. Det borde emellertid inte åligga den offentliga hälso- och sjukvården att säkerställa rudimentära krav på säkerhet och effektivitet för produkter som privata intressen marknadsför i vinstgivande syften.
Industrin underblåser beslutsamt merkantiliseringen av urogynekologisk kirurgi genom att kontinuerligt introducera nya produkter och göra snabba vinster i stället för att ägna sig åt vetenskapligt underbyggd produktutveckling. Detta skeende, i kombination med professionens beredvillighet att använda dessa produkter, gör att det ankommer på våra lagstiftare att ingripa!

Nationella och internationella myndigheter måste nu agera kraftfullt för att styra om industrin till ett system för introduktion av medicintekniska produkter med krav på säkerhet och effektivitet som liknar dem som existerar för nya läkemedel. I väntan på detta bör användningen av nya medicintekniska produkter begränsas till kliniska studier eller produkter där det finns synnerligen god dokumentation av säkerhet och effektivitet i jämförelse med traditionell kirurgi.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Daniel Altman har uppburit föreläsningsarvode från Astellas och Pfizer och är arvoderad medicinsk rådgivare åt Gynecare Scandinavia; Eva Uustal Fornell har uppburit föreläsnings- och instruktörsarvode från Astellas, Pfizer, Gynecare Scandinavia och Bard Nordic; Christian Falconer har uppburit föreläsningsarvode från Novo Nordisk och Pfizer och är arvoderad medicinsk rådgivare åt Johnson & Johnson samt Novartis; Kristina Crafoord har uppburit föreläsningsarvode från Pfizer och Novo Nordisk; Gunilla Tegerstedt har uppburit föreläsnings- och instruktörsarvode från Gynecare Scandinavia. Övriga författare uppger inga finansiella bindningar eller potentiella källor till jäv.



Den bedrövliga situation som beskrivs i artikeln är inte förbehållen urogynekologisk kirurgi, utan samma problem står att finna inom andra kirurgiska discipliner, framhåller artikelförfattarna.