Vägverket har fattat beslut om att bygga högre skyddsräcken på särskilt utsatta broar, för att därmed minska risken för självmord [1]. Av de självmord som varje år begås i Sverige görs fyra procent, eller 60–70 fall, genom hopp från höga höjder. Vägverket bedömer att de flesta av dem är hopp från broar [2]. Det förefaller som om det är vissa broar som speciellt drar till sig självmordshoppare. Broar som är särskilt höga, broar som överbryggar vatten och även broar nära psykiatriska kliniker tycks mest drabbade. Vid Clifton Suspension Bridge, en 76 meter hög hängbro i Bristol, England, hade 127 självmord inträffat åren 1974– 1993. Bennewith och medarbetare visade att antalet självmord från bron minskade från 8,2 om året (mellan 1994 och 1998) till 4,0 om året (åren 1999– 2003) sedan skyddsräcken byggts [3].

En annan studie som visat på effekten av att bygga skyddsräcken gäller Ellington Bridge i Washington DC. Före skyddsbarriärernas tillkomst begicks i genomsnitt fyra självmord per år genom hopp från denna bro. Efter bygget av skyddsräcken har självmorden under den femåriga uppföljningstiden minskat till ett per år. Det är att märka, att från en närliggande bro, Taft Bridge, som inte åtgärdats, har samtidigt självmordshoppen inte ökat under observationstiden. Lester [4] fann tvärtom att suicidfrekvensen i Washington DC som helhet minskat under uppföljningstiden.
Bron Prince Edward Viaduct i Toronto, Kanada, var rankad som nummer två vad gäller självmordsfrekvens i Nordamerika, med ett självmord var 22:a dag, tills det försågs med skyddsbarriärer. Sedan dess har inget självmord inträffat, enligt tidningsartikel från 2006 [5].

Man har också undersökt vad som händer om höga skyddsräcken tas bort från en bro, som var fallet med en bro på Nya Zeeland [6]. Efter det att skyddsanordningarna monterats ned, ökade självmorden till 15 under de följande fyra årens observationstid, att jämföra med totalt tre självmord de fyra åren 1992–1995 före borttagandet, alltså en genomsnittlig ökning till ca 3,5 suicid om året mot tidigare mindre än ett om året. I staden som helhet minskade samtidigt antalet självmord medelst hopp från höga höjder, från 12 åren 1994– 1995 till sju 1997–1998. Det förefaller alltså som om borttagandet av skyddsanordningarna på bron togs som en signal till att använda bron i självmordssyfte.
Lindqvist och medarbetare inventerade 50 självmord genom hopp från broar åren 1983–1997 i två regioner, Göteborg och Bohuslän respektive Norrland [2]. Totalt var det 27 broar med en sammanlagd längd på nio kilometer som användes. Hälften av självmorden begicks från tre stora broar, Alnöbron, Angeredsbron och Älvsborgsbron. Från Ölandsbron, som inte har skyddsräcken, görs i genomsnitt fem självmordshopp varje år.

Ett exempel på en framgångsrik svensk intervention mot självmord från broar utgör Vallbybron utanför Västerås. Genom ett samarbete mellan skolan, FoU-enheten på Västerås psykiatriska klinik samt Vägverket satte man 1997 upp ett tre meter högt och 267 meter långt räcke på bron, upptill försett med belysning. Kostnaden var cirka en miljon kronor. Enligt Västerås polisdistrikt har räcket haft avsevärd effekt, men man har inte gjort någon systematisk uppföljning.

Är det relevant att tala om skyddsräcken på broar som ett sätt att förhindra självmord? Ja, om man, som vedertaget är, ser på genesen till suicid som multifaktoriell, så kan man bedriva suicidprevention på minst fyra olika nivåer:
1. Psykiatrisk vårdnivå: behandling/förhindrande av återfall i psykisk sjukdom (cirka 90 procent av dem som tar sitt liv har en psykiatrisk diagnos [7]), slutenvård med övervakning, farmakoterapi, psykoterapi, rehabilitering mm.
2. Mekanisk skyddsnivå: kameraövervakning, skyddsräcken, nödtelefoner på broar och vid järnvägsspår, minskad tillgång till vapen, sänkt giftighet i hushållsgas (vilket drastiskt sänkte självmordstalen i London [8]) och i bilavgaser, säkerhetsåtgärder på vårdavdelningar mm.
3. Informationsnivå: utbildning, forskning, suicidpreventiva nätverk, handledning, förmedling av förtrogenhetskunskap, etisk vakthållning, nationellt suicidpreventivt handlingsprogram, riktlinjer för mediebevakning (Phillips visade 1974 att ju mer medierna rapporterade om självmord, desto mer ökade de [9], och omvänt, förbättrad mediebevakning med bland annat färre konkreta detaljer om den döda ledde till färre suicid i Wiens tunnelbana [10]).
4. Strukturell nivå: minskning av fattigdom och utanförskap, utjämning av sociala skillnader (eftersom det visats att antalet självmord är större i socioekonomiskt mindre gynnade grupper [11, 12], minskad alkohol-/drogtillgång, mer skolpersonal mm.
Sedan 1980 har antalet självmord i Sverige halverats. Självmorden minskar i alla ålderskategorier utom i två: dels barn och unga mellan 15 och 19 år, där siffrorna ligger på samma nivå som 1980, dels unga kvinnor mellan 15 och 24 år. Här har man de senaste åren sett en ökning av antalet självmordsförsök, och vid den senaste mätningen också en ökning av antalet fullbordade självmord (Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum).

Vi kan inte vara tillfreds enbart med att antalet självmord minskat totalt sett, jämfört med tidigare. 1200 dödsfall om året i självmord är fortfarande 1200 dödsfall för mycket. Särskilt oroande är den trendbrytande ökningen av antalet självmord i de yngre åldrarna. Också fortsättningsvis måste vi alltså bedriva suicidpreventiva ansträngningar. Det är dessutom viktigt att vi som läkare är klara över att suicidprevention har effekt och bör bedrivas parallellt på alla de olika arenor som skisserats ovan, inte bara på de medicinska [13].
Vägverket visade ett föredömligt samhällsansvar när dess generaldirektör i juni 2007 beslutade att suicidpreventiva åtgärder på självmordsdrabbade broar ska ha vidtagits senast den sista december 2009. Också Banverket agerar suicidpreventivt. Bara på sträckan Malmö–Lund har ett fyrtiotal övervakningskameror monterats upp. Vid alla järnvägsplankorsningar sätter Banverket dessutom upp nya skyltar med telefonnummer dit man kan ringa för att stoppa ankommande tåg. Den som ser personer uppehålla sig på spåren kan även ringa 112, larmnumret [14].

Från Golden Gate-bron i San Francisco har 918 självmord inträffat åren 1937–1991 [15]. Jerome Motto, tidigare ordförande i American Association of Suicidology, har länge stridit för skyddsbarriärer på bron. Han lägger ytterligare en dimension till värdet av mekanisk-fysiska självmordsskydd: »A barrier would say: Society is speaking, and we care about your life« [16].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto: Ryan Pyle/Corbis
När man sätter upp skyddsräcken på utsatta broar minskar självmordsfrekvensen där drastiskt, visar utländska studier. (Här skyddsräcket på the Bloor Street Viaduct i Toronto, Kanada, en bro där det förekommit många självmord.)