Dagens medicinska kunskaper bygger i hög grad på gårdagens epidemiologiska studier där statistiska samband genererat hypoteser som sedan bekräftats i randomiserade kontrollerade kliniska studier [1]. Tyvärr har man inte alltid gått vidare till andra steget utan nöjt sig med påvisade statistiska samband. Risken finns då att vi luras av mer eller mindre dolda störfaktorer (residual confounders) som påverkar utfallet (tex sjukdom eller död) och som även korrelerar med den variabel som man har mätt upp (tex blodtryck eller någon form av exponering).

Vi uppmanas i dag (från vissa håll) att behandla lindrig hypertoni (utan andra påtagliga riskfaktorer) kraftfullt med farmaka och inte nöja oss om blodtrycket bara når halvvägs ner till biologiskt normala nivåer. Denna uppmaning grundas främst på epidemiologiska studier: de patienter som på given antihypertensiv behandling sjunker till ca 130/80 mm Hg har i epidemiologiska studier bättre prognos än de som bara når 150/90 mm Hg. Huruvida de med lägre blodtryck fått mer aggressiv behandling är dock osäkert.
Inom flertalet enskilda studier är det mer troligt att lägre blodtryck speglat kraftigare individuell respons eftersom man inte randomiserat till olika målblodtryck. Det är ännu inte övertygande visat att vi hjälper de mer terapiresistenta om vi pressar ner dem till »optimal« nivå [2]. Terapiresistenta hypertoniker har för övrigt oftare bukfetma och associerade rubbningar än andra hypertoniker [3].
En liknande osäkerhet råder avseende målvärden vid statinbehandling även om det vetenskapliga underlaget är något bättre än när det gäller blodtrycksbehandling [4]. Sju studier har jämfört effekten av statin i olika doser [4], och en studie [6] har jämfört samma statin i två olika doser (atorvastatin 80 vs 10 mg). Sammantaget talar dessa för att högre statindos ger lägre risk för allvarliga kardiovaskulära händelser (kardiovaskulära dödsfall, akuta koronara syndrom, stroke) men inte säkert lägre total mortalitet (oddskvot 0,87; 95 procents konfidensintervall 0,74–1,03) utom efter akut hjärtinfarkt (oddskvot 0,75; 95 procents konfidensintervall 0,61–0,93) [5]. Ingen studie har designats så att patienterna randomiserats till olika målvärden avseende lipidnivå.

Målvärden för blodsocker vid läkemedelsbehandling av diabetes typ 2 är en ännu svårare fråga. Det är troligt att effekten på diabeteskomplikationer skiljer sig åt mellan olika preparat på ett sätt som delvis är oberoende av blodsockersänkningen [7]. Metforminbehandling hos överviktiga (dvs flertalet) diabetiker har gott stöd från randomiserade kontrollerade studier medan andra preparat har svagare dokumentation, i synnerhet på makrovaskulära komplikationer som ju står för merparten av diabetikernas förtida död [8]. Sulfonylurea och insulin har troligen mindre gynnsam nettoeffekt [7], och nya preparatgrupper har ännu mer bristfällig dokumentation.
Olika medicinska specialiteter skiljer sig tydligt åt avseende tilltron till epidemiologi. Mest skeptiska är kardiologer som av tradition ställer relativt höga krav på dokumentation av kliniskt viktiga händelser, medan auktoriteter inom andra områden kan dra långtgående slutsatser från enbart »surrogatvariabler«. Eftersom konsekvensen ofta blir dyrbar massförskrivning av läkemedel med osäker nytta efterlyser jag en mer kritisk inställning till epidemiologi som stöd för aggressiv läkemedelsbehandling.

Näringsrekommendationer vilar mycket tungt på epidemiologiska studier, ibland tyngre än på befintliga randomiserade studier, vilket är anmärkningsvärt [9]. Det senaste skräckexemplet gäller kostfiber och kolorektal cancer. I en tongivande 500-sidig rapport om kost och cancer från World Cancer Research Fund (WCRF) och American Institute of Cancer Research (AICR) anges att livsmedel som innehåller kostfiber (naturligt eller tillsatt) troligen skyddar mot kolorektal cancer [10]. Slutsatsen grundas helt och hållet på epidemiologiska studier medan randomiserade kontrollerade studier [11-16] över huvud taget inte nämns, inte heller en meta-analys av dessa från Cochrane Library [17].
Sammantaget ses i randomiserade kontrollerade studier ingen gynnsam effekt av kostfiber på utveckling av adenom (som föregår de flesta kolorektala cancrarna), och två av studierna visar till och med ökad adenomutveckling efter tillskott av såväl vetekli [16] som ispaghulaskal [13]. Mest oroande är att två andra studier som var stora nog att undersöka faktisk karcinomutveckling [11, 12] efter sammanslagning visade signifikant ökad cancerincidens av fibertillskott: hos 17 av 1426 fibersupplementerade personer diagnostiserades kolorektal cancer jämfört med hos 6 av 1370 kontrollpersoner (relativ risk 2,7; 95 procents konfidensintervall 1,1–6,9; P=0,04) [17]. Konstigt nog är förstaförfattarna till dessa två studier båda delaktiga i rapporten från WCRF/AICR såsom medlem i expertpanelen (Schatzkin) respektive extern granskare (Alberts). Jag har skrivit till dem i ärendet men inte fått svar. Det är välkänt att högfiberkonsumenter är mer hälsomedvetna än andra, och förekomsten av störfaktorer stöds av minst två stora observationsstudier [18, 19].

Den allmänt spridda uppfattningen att kostfiber skyddar mot kranskärlssjukdom grundas också på epidemiologiska studier [20]. I en av de större prospektiva epidemiologiska studierna kvarstod ingen skyddseffekt av kostfiber efter justering för störfaktorer, och författarna ansåg att sådana kan förklara en stor del av sambandet i andra observationsstudier [21]. I den troligen enda kontrollerade studien av kostfiber (utan andra livsstilsförändringar) sågs en icke-signifikant (p=0,10) ökad 2-årsrisk för kardiovaskulära händelser i den grupp som sekundärpreventivt fick rådet att öka fiberintaget (från spannmål) (n=109/1017) jämfört med kontrollgruppen som inte fick detta råd (n=85/ 1016) [22].
Efter justering för tidigare hjärtsjukdom, hypertoni och medicinering var risken för kranskärlsinsjuknande statistiskt signifikant ökad (hazard-kvot 1,35; 95 procents konfidensintervall 1,02– 1,80), dock ej vid uppföljningen efter drygt 10 år (hazard-kvot 1,11; 95 procents konfidensintervall 0,96–1,29) [23]. Denna studie nämns oftast inte i översikter medan stort utrymme ges åt epidemiologiska studier.

En mängd kostråd står och faller med epidemiologiska fynd och har begränsat eller inget stöd från kontrollerade studier, bland annat mjölk mot benskörhet [24], köttfri diet mot cancer [10, 25], fet fisk mot hjärt–kärlsjukdom [26] och många andra [9]. Den rådande förvirringen kring kost och hälsa beror till stor del på att många aktörer låtsas vara mer säkra än de är. Dessutom rapporterar massmedier hellre om epidemiologiska än om kontrollerade studier [27] och då oftast utan att nämna problemet med störfaktorer. Spekulationer om förmodad kausalitet är vanliga, och intervjuade forskare spelar ofta med i spelet trots att de är väl medvetna om hur osäkert sambandet är.

I en värld med ökande sjukvårdskostnader och starka ekonomiska intressen i prevention och behandling av folksjukdomarna – både avseende kost och läkemedel – är det viktigt att värna om en »samvetsgrann, tydlig och omdömesgill tolkning av befintliga studier«, kärnpunkten i evidensbaserad medicin [28]. Mest eftersatt är nog tydligheten.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.