Varför blundar sjukvårdens makthavare för utsattas ohälsa?

Inom primärvården i Stockholms läns landsting (SLL) har det under de senaste åren skett stora förändringar. Cirka 55 procent av husläkar- mottagningarna är numera privata, och ytterligare privatiseringar kommer att ske. Vårdval Stockholm trädde i kraft 1 januari 2008.
Jag ska här belysa riskerna för socialt och ekonomiskt utsatta grupper (hemlösa, missbrukare, psykiskt sjuka, invandrare, ensamma mödrar mfl) till följd av primärvårdens privatiseringar och vårdval inom främst Stockholms län. Är dessa förändringar i överensstämmelse med Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), där det i 2§ anges att »målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen«, samt vidare att »den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården«?

I april i år utkom »Vårdval i Sverige. Delbetänkande av utredningen om patientens rätt« [1]. Hur behandlar detta delbetänkande utsatta gruppers rätt att få vård på samma villkor som befolkningen i övrigt?
Jag har i Läkartidningen [2] belyst problemet med att vara patientens vårdgivare och samtidigt aktieägare i det bolag som bedriver vården, vilket kan leda till konflikt med läkaretiken. På vårdcentraler där utsatta grupper med sammansatta vårdbehov av både social och medicinsk natur behandlas är det olämpligt med vinstdriven vård. Privata vårdcentralers ekonomiska intressen riskerar att fragmentisera vården, försvåra samverkan och stänga ute utsatta grupper.

Redan innan Vårdval Stockholm introducerades kunde en speciell folkhälsorapport om utsatta grupper i Stockholms län från 2007 [3] visa att socialt och ekonomiskt utsatta grupper i länet hade större självrapporterad sjuklighet och ohälsa än befolkningen i stort. Där fanns också fler personer som avstått från att söka vård och ta ut läkemedel av ekonomiska skäl.
Nu när Vårdval Stockholm kommit igång avslöjar en artikel i Svenska Dagbladet (den 6 mars 2008) att två tredjedelar av länets nya vårdmottagningar öppnar i områden med en medelinkomst över genomsnittet, medan majoriteten nedläggningar och sammanslagningar av mottagningar sker i områden med en medelinkomst under snittet. Detta antyder att Vårdval Stockholm kan ge ytterligare negativa konsekvenser för samhällets utsatta grupper. Detta går stick i stäv mot HSLs 2§ (se ovan). Dessutom har i Vårdval Stockholm primärvårdens områdesansvar försvunnit och förutsättningarna för folkhälsoarbetet försämrats.

I Svenska Dagbladet kunde man den 8april 2008 läsa att läkarbesöken i Stockholms län ökat med nästan 10 procent under de första två månaderna av vårdvalsreformen. Störst har ökningen varit i länets ytterområden, där exempelvis läkarbesöken i Botkyrka och Rinkeby– Kista ökat med 32 respektive 28 procent. Enligt sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldt är detta oerhört glädjande och visar på en tydlig trend »att tillgängligheten till vård blivit bättre, i synnerhet i områden där den tidigare funnits bristfällig«.
Ett par verksamhetschefer från dessa utsatta områden ger dock i samma artikel en mer uttömmande förklaring. De framhåller att när nu anslagen till mottagningarna i utsatta områden minskats och dessutom ersättningarna är så starkt kopplade till antalet läkarbesök (dvs produktivitet) har, för att vårdcentralerna ekonomiskt ska överleva, snabba och lätta besök premierats. Personer med kroniska sjukdomar får vänta.
Om det nu skett en förändring enligt ovan, vilket snarast bör analyseras, är det djupt allvarligt. Det pekar på att personer från utsatta områden med sammansatta vårdbehov i dag får vänta orimligt länge på en vård som dess-utom på grund av tidsbrist riskerar att bli fragmentiserad. Detta kan i sin tur leda till att de hamnar utanför vården.

I en första utvärdering av Vårdval Halland säger utredaren Gert Paulsson att »Områden med stor socioekonomisk tyngd går riktigt dåligt. Men politiker och ledare har hittills hållit den frågan ifrån sig« [4]. Distriktsläkare Johan Grafström påpekar i Läkartidningen apropå Vårdval Halland att det är djupt orättvist och etiskt oacceptabelt att vårdcentraler som ger företräde för patienter med störst behov får sämst ekonomi [5].

I kommittédirektiven (Dir 2007:90) till »Patientens rätt i vården« står att utredaren ska föreslå hur en fri etableringsfrihet kan införas i primärvården. Utredningen skulle lämna ett delbetänkande rörande fri etableringsrätt senast den 15 april 2008, och utredningens arbete ska slutredovisas senast den 15 december 2008 (se fotnot).
I delbetänkandet från april föreslås ändringar i HSLs 5§, bla att landstinget ska organisera primärvård genom vårdvalssystem. Dessutom föreslås att bestämmelsen i 5§ om att den fasta läkarkontakten ska vara specialist i allmänmedicin tas bort, beroende på brist på sådana specialister.

I den föreslagna ändringen i HSL sägs dock inget om att ifall den fasta läkarkontakten inte är specialist i allmänmedicin krävs i så fall att denne är specialist i något annat kliniskt ämne. Att delbetänkandet inte tar upp detta är anmärkningsvärt, då det i kommittédirektiven står: »Dessutom ska utredaren ange vilka krav som kan ställas på läkare med annan specialisering än allmänmedicin som ska kunna etablera sig fritt inom primärvården och verka som fast vårdkontakt samt huruvida andra yrkesgrupper inom sjukvården, till exempel sjuksköterskor, kan ges motsvarande möjligheter.«
Enligt min mening bör det ställas krav på att den fasta läkarkontakten ska vara specialist inom allmänmedicin eller i annat lämpligt kliniskt ämne. Att tillåta en legitimerad läkare utan klinisk specialistexamen att vara husläkare kan förutom risker från patientsäkerhetssynpunkt också innebära att icke specialistkompetenta läkare får besätta primärvårdsläkartjänster i mindre attraktiva, ofta utsatta områden. I Norge kan AT-läkare, som genomgått sin första praktikperiod men inte utbildat sig i en viss specialitet, etablera sig som husläkare.

I bilaga 2 under rubriken »Att införa ett primärvårdssystem med ´fri etableringsrätt´« tar utredningen upp erfarenheter av den norska Fastlegeordningen. Här hänvisas till en skrivelse från Helse- og omsorgsdepartementet om det särskilda behovet av att ta hänsyn till utsatta sociala gruppers nyttjande av hälsotjänster. I det sammanhanget anges att det är »relevant att påpeka den begränsade ´socioekonomiska känsligheten´ i Fastlegeordningens utvärderingsprogram«. På en konferens om detta program noterade en av de deltagande forskarna att effekterna med utgångspunkt från sociala grupper inte verkar ha studerats närmare. Varför har utredningen inte beaktat dessa viktiga norska synpunkter?

I »Vårdval i Sverige« framhålls att det är angeläget att den föreslagna vårdvals-reformen följs upp och utvärderas från konkurrens- och konsumentsynpunkt. Det hade varit än viktigare om utredningen poängterat nödvändigheten av att följa upp reformen med hänsyn till HSLs 2§ för att tillgodose utsatta gruppers lagstadgade rätt till vård.
Utredningen borde ta fasta på det som författaren till bilaga 2, Ebba Sjögren, påpekar: »Det är till exempel svårt att helt förena principen om människors lika värde och lika rätt till vård med krav på kostnadseffektivitet i vården och enskilda patienters valfrihet.«

I Läkartidningen tar Gösta Brydolf upp problemet att personer med stora vårdbehov, till vilka utsatta grupper hör, har liten eller ingen reell valfrihet [6]. Benny Ståhlberg, då 2:e vice ordförande i Läkarförbundet, replikerar i samma nummer av tidningen och klargör att det inte är acceptabelt att dessa personer hamnar utanför vårdvals-Sverige [7]: »Den som inte gör ett eget aktivt val ska passivt listas för att garantera alla invånare en fast läkarkontakt«, skriver Ståhlberg.
I »Vårdval i Sverige« anges i författningskommentarerna till förslaget om ändring i HSL att landstinget även ska tillgodose att ickevalsalternativ finns för dem som inte kan eller vill välja. För att poängtera detta ännu mer och inte endast skjuta över problemet på enskilda landsting borde enligt min mening detta tagits in som ett tillägg i själva lagtexten.

Det som för mig kanske är svårast att förstå är regeringens brådska att driva igenom vårdvalssystem i hela landet – en brådska som tydligt framkommer i kommittédirektiven. Att utan dialog med opposition eller vårdprofession och utan att ta hänsyn till den kritik som framkommit rörande Vårdval Stockholm och Halland tvinga fram lagändringar som får långtgående konsekvenser för hela vår gemensamma välfärd är närmast odemokratiskt. Dessutom: Varför kunde man inte ha nöjt sig med ett enda ordentligt utarbetat betänkande om »Vårdval i Sverige«? Att som nu dela upp olika aspekter rörande primärvårdens vårdvalssystem på flera betänkanden ger svåra avgränsningsproblem, då frågorna är sammanlänkade med var-andra.

Av ovanstående genomgång framkommer att primärvårdens privatiseringar och vårdval riskerar att ytterligare försämra utsatta gruppers hälso- och vårdsituation. Denna situation tycks sjukvårdens makthavare i dag blunda för. Frågan är varför. Huvudorsaken är sannolikt det kortsiktiga marknadsekonomiska tänkandet, som under senare år alltför ensidigt tillåtits styra också hälso- och sjukvårdspolitiken i vårt land. Utsatta gruppers sammansatta vårdbehov av både social och medicinsk natur har i detta kortsiktiga perspektiv blivit ointressanta.
När det gäller hälso- och sjukvården, som är grunden i vår gemensamma välfärd, måste dock människovärdet och människans lika värde enligt målparagrafen i HSL vara ledstjärnan också för våra sjukvårdspolitiker. I hälso- och sjukvårdspolitiken borde inte majoritet och opposition driva frågorna så att partiideologiska låsningar hela tiden uppkommer. I stället borde man försöka nå konsensus över parti- och blockgränser.

Jag skulle avslutningsvis vilja vädja till våra ansvariga sjukvårdspolitiker på både regerings- och landstingsnivå: Stoppa upp processen kring sjukvårdens vårdvalssystem och privatiseringar. Bjud under tiden in opposition, vårdprofessioner, patientföreningar mfl till en seriös dialog för att diskutera konsekvenserna av det som just nu händer inom svensk hälso- och sjukvård.
När det gäller utsatta grupper i Stockholms län hade dessa redan innan Vårdval Stockholm infördes en större självrapporterad ohälsa och sjuklighet. Därför behöver vi oberoende av vad som händer i framtidens sjukvård värna om dessa gruppers lagstadgade rätt till vård. En möjlighet att bevaka och förbättra utsatta gruppers hälsosituation är att återigen inrätta speciella socialläkar-team i utsatta områden. Till detta återkommer jag i en följande artikel.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.