Ministrarna Göran Hägglund och Beatrice Ask vill skrota lagen om rättspsykiatrisk tvångsvård. Det är inte en dag för tidigt. I backspegeln tror jag att nuvarande lag om rättspsykiatrisk vård kommer att vara ett mörkt kapitel i svensk rättshistoria. Ministrarna skriver på DN Debatt den 9 juli att regeringen förbereder en genomgripande reform där ingen ska dömas till rättspsykiatrisk vård. De som anses tillräkneliga ska dömas till ett fängelsestraff, där brottet och inte den psykiska hälsan avgör straffets längd. Övriga (ett i praktiken mycket litet antal individer) ska överlämnas till vård.
Den svenska straffrätten utgår i dag från principen att personer som begår brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning inte ska dömas till fängelse, utan till behandling för sin sjukdom. För att vården ska upphöra krävs oftast att läkarens bedömning om utskrivning ska godkännas av en domstol. Nuvarande lag om rättspsykiatrisk vård infördes 1992 bland annat för att öka rättssäkerheten för de intagna. Tidigare fanns särskilda utskrivningsnämnder som avgjorde hur länge vården skulle pågå. Eftersom de kunde ses som specialdomstolar ansågs det stärka rättssäkerheten att tvångsvården i stället prövades i samhällets vanliga rättssystem, det vill säga länsrätt, och med möjlighet för patienten att överklaga till kammarrätten. Tanken var nog god, men med tiden har det visat sig att det i många fall blev tvärtom.
Jag har varit färdig specialist sedan 1981 och har därför upplevt båda systemen och har sedan 1992 suttit i många hundra länsrättsförhandlingar beträffande lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rättspsykiatrisk vård.
Min erfarenhet av utskrivningsnämnden var att den var mer följsam när det gällde dialogen med vårdens företrädare och mer rättssäker för den enskilde.
När de nya tvångslagarna infördes uttalade dåvarande socialminister Ingela Thalén att vårt samhälle behöver kunna ge tvångsvård till personer som till följd av psykisk sjukdom inte kan ta hand om sig själva, utan behöver samhällets skydd för att inte själva eller närstående ska fara illa.
Min erfarenhet har dock från början varit att länsrätten ibland hade en kritisk och mästrande attityd mot psykiatrins sätt att utföra tvångsvården. Ett flertal gånger har tvånget upphävts vid vanlig psykiatrisk tvångsvård, genom en alltför sträng tolkning av lagen, vilket lett till återinsjuknanden och nya vårdtillfällen.
Alla som är någorlunda insatta i vad svår psykisk sjukdom innebär, vet att ett återinsjuknande inte är »en nåd att stilla bedja om« utan innebär ett förlängt lidande både för den enskilde och för närstående. Det motsatta förhållandet har rått vid rättspsykiatrisk vård, där länsrätten vägrar skriva ut intagna trots att något medicinskt behov av tvångsvård inte längre föreligger.
Länsrättens ledamöter vill nog göra ett bra arbete utifrån gällande lagstiftning, men lagarna har visat sig alltmer undermåliga och behöver reformeras. Det är inte möjligt att tillämpa dem rättssäkert, utan verkställigheten av tvångsvården blir godtycklig och känslig för stämningar i samhället. Särskilt tydligt har det visat sig beträffande rättspsykiatrisk vård.
Första tiden med den nya lagen om rättspsykiatrisk vård innebar oftast rimliga bedömningar, men efter flera svåra våldsdåd skedde en förändring av länsrätternas attityd (DN 9 juli 2004). Villkoren för permission och utskrivning blev alltmer orimliga. Alla rättspsykiatriska patienter drabbades av detta, oavsett brottets allvarlighetsgrad.
Åklagarnas yttranden inför länsrättens prövning av permission eller utskrivning har ofta visat djup okunnighet om den psykiatriska vården. Den har ibland präglats av pekpinnar om hur missbruksvården ska skötas, eller hur utvärdering av medicinering ska göras, och påpekanden om att det har gått för kort tid sedan den psykiatriska vården inleddes. Att det måste gå en viss tid har dock inget stöd i den rättspsykiatriska lagen, och min uppfattning är att förändringen mera står för en ökande rädsla i samhället för psykiskt sjuka än för att värna om rättssäkerheten. Länsrätterna har också påverkats av trenden i samhället även om de själva inte vill inse det. Kravet har många gånger blivit att den psykiska störningen som förelåg vid brottet inte längre ska föreligga och att risk för återfall i missbruk ska ha upphört.
Allvarlig psykisk sjukdom botas sällan, och risken för återfall i missbruk är livslång. En person som begått brott som motsvarar högst några månaders fängelsestraff kan därför bli kvar i rättspsykiatrisk vård i många år, eftersom orimliga krav på tillfrisknande ställs.
Ett nyligen inträffat ärende är ett sådant exempel. Den rättspsykiatriska vården för en brottslig gärning som skulle ha gett högst några månaders fängelsestraff – om ens det – inleddes för fem år sedan.
Den aktuella personen lider av ett neuropsykiatriskt funktionshinder och har återkommande depressioner, vilket sannolikt kommer att vara ett livslångt tillstånd. Under vårdtiden har det beteende som ledde till att han dömdes till rättspsykiatrisk vård aldrig återkommit. Han har varit samarbetsvillig och följt behandlingen. Han har varit på flera långa permissioner i sammanlagt nästan två års tid. Personen behöver ett särskilt boende, och det dröjde innan kommunen kunde ordna det. I väntan på det vistades han några månader på vårdavdelning, och han har nu haft sitt nya boende med personal dygnet runt i drygt två månader.
Åklagaren menade att det gått för kort tid i det nya boendet för att en utskrivning skulle kunna ske. Länsrättens sakkunnige psykiater stödde utskrivningen men länsrätten avslog ansökan med hänvisning till åklagarens yttrande att det har gått för kort tid, trots att boendet nu är betydligt bättre än vid tidigare permissioner.
Ett annat stort hinder i den rättspsykiatriska vården är länsrättens inställning till permissioner. Modern psykiatrisk vård bygger på en aktiv rehabilitering där ett ökat ansvar ges till den enskilde patienten att kunna vara ute i samhället. Det är nämligen svårt att sitta på en avdelning och anpassa sig för ett liv ute i samhället. Många akuta psykiska tillstånd kan lindras eller botas inom några månader, varefter permissioner kan påbörjas stegvis. Samtidigt kan det dröja år innan länsrätten ger tillstånd till att påbörja en rimlig utslussning med hänvisning till att det gått för kort tid sedan vården påbörjades.
Ett upprörande exempel gäller en patient som återinsjuknade i psykos och begick ett brott. Omedelbart efter gärningen omhändertogs han för psykiatrisk tvångsvård. Efter cirka tre månader kunde han skrivas ut med föreskrifter att sköta sin medicinska behandling och ha kontakt med öppenvården, vilket han klarade mycket bra.
Ett år efter brottet dömdes han till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning i länsrätten. Han fick då på nytt tas in för tvångsvård och vänta på avdelningen tills länsrätt och åklagare ansåg att han hade vistats tillräckligt lång tid på avdelningen. Det var inte för att det fanns ett behov av ytterligare tvång i vården (som redan pågått under ett år) utan för åklagarens och länsrättens rädsla att inte ge ett tillräckligt samhällsskydd. Att han under första året efter brottet inte var föremål för samhällsskydd av rättsväsendet blir extra märkligt eftersom det då råder störst risk för återfall.
Exemplen visar att någon likhet inför lagen inte finns för den utsatta grupp som döms till rättspsykiatrisk vård. De är utsatta för godtyckliga bedömningar som präglas mer av rädslan i samhället än av rättssäkerhet.
Tyvärr finns det många fler exempel än de ovan beskrivna. Om jag som psykiater skulle ge råd till en bilmekaniker om hur han ska laga min bil eller tala om för ortopeden vilka skruvar han ska använda vid insättande av proteser skulle jag inte tas på allvar. Men åklagare och länsrättens ledamöter, som trots allt är lekmän i psykiatri, tillåts ha stort inflytande över innehållet i psykiatrisk vård och bedöma hur länge den ska ske. Det blir allt tydligare hur orimligt det är att blanda ihop vård och straff. Psykiatrin behöver befrias från uppgiften att fungera som fängelse.
För de flesta är det känt att landstingen under många år försummat psykiatrin, både beträffande personal och ändamålsenliga lokaler. Ändå vet man numera att näst efter operationsverksamhet är det viktigaste att psykiatrin ska ha bra och anpassade lokaler. Och någon större ljusning är inte i sikte i landstingsvärlden, trots psykiatrisamordnaren Anders Miltons arbete. Det går inte att bedriva en optimal rehabilitering då ändamålsenliga slutenvårdslokaler ofta saknas och personalbrist gör det omöjligt att vara ständiga följeslagare ut i samhället. Länsrätternas rädsla att ge tillstånd till permissioner förlänger dessutom vårdtiden, leder till att vårdplatser upptas i onödan och medför även många gånger överbeläggningar.
Det har förvånat mig att patientorganisationer och massmedier inte lyft fram den rättsosäkerhet som råder för den utsatta grupp som döms till rättspsykiatrisk vård, som om de inte redan är tillräckligt stigmatiserade. Detta trots att medierna inte brukar vara sena att gissla missförhållanden i psykiatrisk vård. Men här har det varit en förvånansvärd tystnad. Dock finns det undantag, som exempelvis Maciej Zarembas läsvärda artikelserie i DN 2006, »Rättvisan och dårarna«.
Rättstillämpningen vid rättspsykiatrisk vård borde vara något för Handikappombudsmannen eller den nya »superombudsmannen« att granska. Det kan inte vara jämlikhet inför lagen om vissa kan hållas i åratal för rättspsykiatrisk vård på grund av förhållandevis harmlösa icke-våldsbrott.
De ideliga dikeskörningar som inträffar i länsrätten visar att de psykiatriska tvångslagarna har blivit föråldrade. Det ena diket handlar om att inte förlänga nödvändig psykiatrisk tvångsvård och utsätta patient och närstående för försämrad behandling. Det andra diket handlar om att inte våga ge permissioner eller skriva ut vid rättspsykiatrisk tvångsvård. Psykansvarskommittén kom redan år 2002 – för sex år sedan! – med ett viktigt förslag för att komma tillrätta med problemen som av ekonomiska orsaker aldrig genomförts. Därför är det välkommet att Göran Hägglund och Beatrice Ask lovar att denna reform äntligen ska genomföras.
Sveriges ekonomi är nu tillräckligt god för att förslaget inte ska behöva hamna i byrålådan igen.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
