Det första influensafallet dia-gnostiserades i Stockholm redan vecka 39 och ytterligare ett tillkom vecka 40. Hittills i år har de inhemska virus som diagnostiserats varit A/H3, som knappast fanns förra säsongen men som väntas ge årets utbrott. Positivt är att de influensastammar vi hittat är nästan identiska med årets vaccinstam, A/Brisbane/10/ 2007, och att de är mycket lika de A/H3-stammar vi haft de senaste två åren. Vaccinet skyddar alltså, och vi bör ha en relativt god grundimmunitet i befolkningen eftersom vi haft en epidemi med en liknande stam senast för två år sedan och likartade virus under hela 2000-talet. Negativt är att viruset kommit så tidigt och att vi inte hade A/H3 föregående säsong. Tidig säsongsstart kan förebåda tidig topp och relativt hög intensitet. Med »tidig topp« menar vi att influensan når sin klimax kring jul. Barn är de stora influensaspridarna, och eftersom många av dem inte haft A/H3 hittar detta virus lätt mottagliga offer och sprids snabbt till många. Influensaprognoser är alltid osäkra, men troligen får vi något mer och tidigare influensa i år än föregående år.
Hur såg det då ut säsongen 2007–2008? Vi kan som vanligt inte ange hur många som var sjuka, men i Figur 1 ges en uppfattning om den relativa intensiteten av säsongen jämfört med de senaste fem åren, baserat på antalet diagnoser rapporterade från mikrobiologiska laboratorier. Av figuren framgår att aktiviteten under säsongen var låg. I Figur 2 visas att vi hade två olika virustoppar, A/H1 och B. Sedan många år cirkulerar tre olika influensatyper över världen, A/H1, A/H3 och B. Av dem ger A/H3, den undertyp som väntas den stundande säsongen, svårast sjukdom. Det är den som orsakar flest dödsfall bland sköra individer. A/H1 är mildast och drabbar huvudsakligen små barn. B ger lite svårare sjukdom än A/H1 och hittas ofta hos skolbarn och unga vuxna. Influensa B finns sedan 1989 i två undertyper. Fjolårets vaccin innehöll fel undertyp och gav alltså inget skydd mot den stam som kom. Med de beräkningsmetoder vi har dog ca 1 000 personer extra under den tid influensa B cirkulerade. Även om medeltalet för den influensarelaterade överdödligheten i Sverige är beräknat till ca 2 000 per år [Smittskyddsinstitutet, opublicerade data] är 1 000 personer mycket för en säsong med bara A/H1 och B. Vaccinsvikten kan ha bidragit.

Eftersom vi väntar den aggressivare A/H3 denna säsong finns alla skäl för dem som riskerar svår sjukdom vid influensainfektion, eller som av andra skäl vill undvika sjukdomen, att vaccineras. Enligt en WHO-rekommendation [1], som Sveriges regering stöder, bör åtminstone 75 procent av personer med stor risk att bli svårt sjuka i samband med influensainfektion influensavaccineras. Sverige har drygt 1,6 miljoner personer som är 65 år eller äldre. Exakt hur många yngre som hör till de medicinska riskgrupperna för svår sjukdom vid influensainfektion vet vi inte, men det uppskattas röra sig om 3–5 procent av befolkningen, alltså mellan 270 000 och 450 000 personer.
Minst ca 1,5 miljoner människor bör alltså vaccineras årligen enligt WHOs mål. Under de senaste tre åren visar uppskattningar gjorda i de olika länen att vi i Sverige i genomsnitt vaccinerat 56–62 procent av personer över 65 år. Den högsta andelen vaccinerade nåddes inför säsongen 2005–2006, då skräcken för fågelinfluensa var som störst. När det gäller övriga riskgrupper är siffran i stort sett okänd, men enligt en telefonundersökning gjord 2003– 2005 av European Study Group for Influenza (ESWI) är den betydligt lägre [2].

Vi har alltså långt kvar till målet. Enligt många internationella utredningar är de viktigaste framgångsfaktorerna för en hög vaccinationstäckning en personlig inbjudan per post eller telefon och att vården, och då inte minst läkaren, har en positiv attityd till och rekommenderar vaccination [3]. Den relativt sett låga täckningen i Sverige talar bl a för att vården är otillräckligt motiverad och motiverande till influensavaccination. Svenskar i den definierade riskgruppen har vid intervjuundersökningar svarat att de inte tror att de behöver vaccinera sig [2], och denna uppfattning bör vara ett informationsproblem. I de länder som vaccinerar flest (Nederländerna och England–Wales) har allmänläkarna en koordinerande roll avseende de listade patienternas sjukvård. I Nederländerna får läkarna också en viss ekonomisk ersättning per given spruta, och speciella dataprogram, som tagits fram av specialistföreningen, identifierar riskgrupperna ur patientjournalerna och »flaggar« för de patienter som bör vaccineras.

Även om en majoritet i dag är listad hos en allmänläkare är det långt kvar innan vi har gemensamma datajournaler som kan anpassas till flaggningssystemen, och ersättning för att ge influensavaccination finns bara i ett fåtal landsting. Tilltron till vaccinationseffekten är naturligtvis också viktig för vaccinationstäckningen, och här har läget blivit komplicerat. Effekten mot sjukdom anses vara mellan 70 och 90 procent hos unga, immunfriska individer. Den enda bra studie som finns visar 50 procents skydd mot laboratorieverifierad influensa hos personer över 60 år [4], men ett flertal studier har visat att sjukhusvård och dödlighet blir dramatiskt mycket mindre hos vaccinerade än hos ovaccinerade [5]. På senare år har internationellt flera forskare ifrågasatt magnituden av denna effekt [6-8]. Flera frågor behöver därför belysas för att ge en så ärlig bakgrund som möjligt till varför ändå vi bör försöka implementera de råd för influensavaccination som vi har i Sverige [9].

Mycket få forskare tror att vaccinet är helt utan effekt, men man tvistar alltså om hur stor effekten är. En av de mera kritiska anger att man kan rädda 1 liv per 1 000 givna vaccinationer till personer över 65 år [7]. Enligt mycket försiktiga beräkningar gjorda i Stockholm sparades i medeltal ett 1 liv per 297 vaccinationer 1998–1999, då influensaepidemin var medelstor, 158 säsongen 1999–2000 då epidemin var intensivare, medan effekten inte gick att beräkna 2000–2001 då influensan var mycket mild [10]. Om det lägsta antagandet, 1/1 000, är sant och vi i Sverige vaccinerade 1,2 miljoner pensionärer skulle 1 200 dödsfall, direkt eller indirekt orsakade av influensa, förhindras.

Om vi väljer Stockholmssiffrorna och uppskattar medeleffekten till 350 vaccinationer per liv kommer en vaccinationstäckning på 75 procent medföra att vi skulle spara ca 4 500 liv per influensasäsong. Vi har beräknat att influensan tagit mellan 200 och 4 000 liv årligen i Sverige mellan 1993 och 2000, då vaccinationstäckningen fortfarande låg under 50 procent. Vi har ingen beräkning av svensk överdödlighet medan populationen var helt ovaccinerad, men siffran 4 500 som man får vid 1 räddat liv per 350 känns lite i högsta laget i relation till överdödligheten, trots att man i Stockholmsstudien korrigerade för både mätbara och icke mätbara störfaktorer (»confounders«).
Motsvarande uträkningar avseende »sparad vårdtid per given vaccination« finns inte. Enligt en nylig amerikansk studie, som också korrigerar för störfaktorer, var medelrisken att bli sjukhusvårdad på grund av lunginflammation om man var influensavaccinerad 0,85, dvs 15 procent lägre än om man var ovaccinerad [8]. Konfidensintervallet var stort, 0,62–1,15, och skillnaden inte signifikant. Svagheter i hur man korrigerade för icke-mätbara störfaktorer gör dock att man sannolikt underskattat vaccinationseffekten. Hur vaccinet påverkar sjukhusvård för andra kända influensakomplikationer är inte studerat med kritiska metoder, men flera studier talar för att influensavaccin är effektivare när det gäller att förhindra död än sjukhusvård.

Är det »värsta scenariot« – 50 procents minskning av influenssjukdom, 1 sparat liv per 1 000 sprutor och en icke statistiskt säkerställd minskning av sjukhusvård – tillräckligt för att fortsätta vaccinera riskgrupperna och till och med öka vaccinationsansträngningarna? För de individer som berörs torde det tveklöst vara så. Femtio procents skyddseffekt mot att insjukna i influensa gör, med i medeltal ca 5 procent sjuka en medelsvår influensasäsong, att ca 25 000 personer över 65 år helt slipper att få influensa om vi vaccinerar. Influensa är en påfrestande sjukdom redan när man är ung, och även om man är en ganska frisk pensionär blir infektionerna svårare med stigande ålder. Att 25 000 pensionärer slipper influensa, och att vi i medeltal kan undvika 1 000 »extra« dödsfall under säsongen, är tillräckligt mycket värt för att vi ska fortsätta att vaccinera.

Låt oss alltså inte kasta ut barnet med badvattnet och minska våra vaccinationsansträngningar, så länge vi inte har säkra studier som visar att vaccinet verkligen har otillräcklig effekt. Många nya effektstudier har nu påbörjats,
bl a genom forskningsanslag från den europeiska smittskyddsmyndigheten (ECDC), men inga placebokontrollerade, som är de enda som ger ett säkert svar. Det är helt oetiskt att göra sådana om 1/1 000 eller fler som får placebo dör på grund av detta, men det kan finnas andra grupper att börja med. Vi inom influensafältet, även vaccinindustrin, måste nu anstränga oss för att hitta den sanna effekten av influensavaccination av äldre. Den osäkerhet som finns i dag gagnar ingen, allra minst dem som inte får vaccin – ett vaccin som sparar mycket lidande, även om det inte är så mycket som man tidigare haft skäl att tro.


Figur 1. Antal laboratorieverifierade influensafall i Sverige som veckovis rapporterats till Smittskyddsinstitutet från hösten 2003 till våren 2008. (Linjerna bryts de år då vi inte har en vecka 53.)



Figur 2. Säsongen 2007–2008 innehöll två virus, A/H1 och B. Figuren visar antal rapporterade, laboratorieverifierade fall per vecka av respektive virus.