En högljudd, märkligt livaktig debatt pågår i Sverige om våra allmänna kostrekommendationer. En liknande debatt saknas i stort i våra nordiska grannländer och i andra europeiska länder. Varför har kunskaper och erfarenheter från den etablerade nutritionsforskningen större acceptans i andra länder än här? Sverige är ett litet land och antalet etablerade forskare inom området är lätt räknade, och tyvärr undviker många av oss den offentliga debatten. Kanske situationen hade varit annorlunda om det funnits fler kunniga personer som aktivt diskuterat. I stället hörs i diskussionen en del ståndpunkter som tyder på bristande färdigheter i att tolka nutritionsepidemiologiska studier och på bristande förståelse för vad våra kostrekommendationer resulterar i när de översätts till mat.

När studien »Women´s Health Initiative« (WHI) publicerade sina första vetenskapliga rapporter 2006 [1, 2] spreds en löpeld över världen, så också i Sverige. Många hävdade att denna studie var beviset för att rekommendationer om lågfettkost är felaktiga, trots att rapporterna visar att kvinnorna var dåliga på att följa den rekommenderade kosten. Uppenbart hade man missat att rekommendationer om att äta lite fett inte är detsamma som att äta lite fett. För dem som önskar en vetenskapligt underbyggd förklaring av WHI-studiens resultat hänvisas till den utmärkta genomgång som en grupp europeiska nutritionsforskare publicerade i Public Health Nutrition 2006 [3] eller till genomgången nyligen i Läkartidningen [4].

Den ensidiga fokuseringen i debatten på enskilda näringsämnen som t ex fett eller kolhydrater är ytterst olycklig. Istället borde man diskutera och studera livsmedel och matmönster [5]. Mat är en komplex blandning av många olika ämnen med varierande fysiologiska funktioner. All föda kommer från levande organismer där dessa ämnen samverkar i ett komplext system. För att förstå människans näringsfysiologi måste vi först begripa näringsämnenas funktion i livsmedlen och sammanhanget där de återfinns. Hela kostens inverkan på hälsan är en långsam process.
För att till fullo förstå vad som händer behövs långa, befolkningsbaserade, prospektiva studier där man tar hänsyn till kostens hela sammansättning. Under den senaste femårsperioden har ett stort antal studier publicerats som med hjälp av statistiska metoder identifierat olika matmönster. Studierna, som visar på kostens samlade inflytande och inte specifika näringsämnen, har funnit klara samband mellan västerländska matmönster (»western patterns«) och ohälsa. Däremot har »prudent patterns« eller »mediterranean diets« visat på skyddande samband med avseende på både cancer och hjärt–kärlsjukdom [6-8]. Intressant är att också interventionsstudier med ett helhetsgrepp, som tex DASH- studien [9] och de amerikanska och finska diabetespreventionsstudierna [10, 11], tydligt har kunnat visa på matvanornas och livsstilens betydelse för hälsan.

I debatten förs nu fram krav på objektiva litteraturgenomgångar om matvanornas betydelse för hälsan och att Cochrane-bibliotekets kriterier, som värderar randomiserade kliniska prövningar (RCT) mycket högt, ska användas. RCT är en mycket stark studiedesign som lämpar sig mycket bra för läkemedelsprövningar, där »blindning« av exponeringen är möjlig. Tyvärr fungerar denna design inte särskilt bra när man ska studera kostens samband med kronisk sjukdom, då lottning till vanlig mat inte kan blindas. Vidare kan studier endast kontrollera kostsammansättningen under mycket korta perioder.
I randomiserade koststudier är man därför beroende av att försökspersonerna följer sina kostrekommendationer. Detta har visat sig vara mycket svårt, vilket WHI-studien är ett utmärkt exempel på. Det går visserligen att blinda interventionen om man studerar näringsämnen i tablettform eller kapslar (ofta i ofysiologiskt höga doser), men detta är långt ifrån detsamma som att undersöka näringsämnet i dess naturliga livsmedelsform. Ironiskt nog har RCT med tablettnäringsämnen visat att matvanor kräver andra typer av studier.

En SBU-utredning har nu tillsatts för att undersöka frågan om hur kostrekommendationer till typ 2-diabetiker ska utformas. Vi välkomnar denna objektiva granskning av forskningsunderlaget. Eftersom matvanor är en extremt komplicerad exponering (både sammansatt och besvärlig) vill vi betona att en sådan genomgång kräver klarsynthet och expertis från flera områden. Mätfel i självrapporterade kostdata är mycket vanliga, och endast några få studier har tillräckligt detaljerade data för att t ex kunna undersöka kostens fettsammansättning [12]. Ett första kritiskt steg i en utredning av matvanor och sjukdomsrisk är därför kvalitetsbedömning av nutritionsstudier, vilket kräver kunskaper i nutritionsepidemiologi, biostatistik och livsmedels sammansättning. Man måste ha beredskap att aktivt granska många olika typer av studier, och i den granskningen behöver man anpassade bedömningssystem.

Prospektiva kohortstudier är speciellt viktiga med avseende på matvanor och livsstil. Vi vill lyfta fram WCRF/AICRs rapport (World Cancer Research Fund/ American Institute for Cancer Research), som publicerades i november 2007, http://www.dietandcancerreport.org. Detta är en ytterst systematisk och noggrann genomgång av alla publicerade artiklar om sambanden mellan matvanor (med speciellt fokus på livsmedel som exponering) och cancer. Detta unika arbete har engagerat en stor grupp nutritions- och cancerepidemiologer och biostatistiker världen över. Rapportens bedömningssystem liknar i mycket Cochrane-systemet, men man har gjort mycket viktiga och nödvändiga justeringar utifrån matvanestudiernas speciella behov. Väl utarbetade bedömningsmallar, som tar hänsyn till de krav matvanorna ställer på studiernas utformning, borde vara en självklarhet i alla systematiska genomgångar av kostens roll för hälsa och sjukdom.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.