Utmattningssyndrom är ett nytt diagnostiskt begrepp som flitigt diskuterats i Läkartidningen [se t ex 1, 2]. Vi vill i detta inlägg ta fram några fynd från en nyligen publicerad systematisk översikt [3] som gjorts på uppdrag av försäkringsbolaget AFA, ägt av Svenskt Näringsliv, LO och PTK.
Samtidigt som det finns stöd för att förhållanden i arbetslivet kan bidra till uppkomst av psykisk störning menar vi att fynden belyser några problem med själva begreppet utmattningssyndrom. Rapporten redovisar en systematisk litteraturgenomgång av vetenskapliga studier publicerade mellan 1985 och 2005 om samband mellan psykosociala belastningsfaktorer i arbetet och depressions- och ångesttillstånd.
Lagen om arbetsskadeförsäkring kräver vetenskapligt grundad bedömning av om en skadefaktor orsakat det tillstånd som den försäkrade kan ersättas för, och en aktuell kunskapsöversikt bedömdes nödvändig.

Vår granskning kom inte att innefatta diagnosen utmattningssyndrom. Anledningen var att det inte fanns vetenskapliga artiklar kring utlösande orsaker som uppfyllde våra inklusionskriterier. Men sådana artiklar kommer sannolikt inte heller att publiceras, eftersom diagnosen utmattningssyndrom innehåller den antagna orsaken till ohälsotillståndet som en del av dess definition [4]. Detta behöver inte medföra några problem i det kliniska omhändertagandet. Ett exempel är silikos, en lungsjukdom orsakad av exponering för kristallin kvarts med en specifik klinisk bild.
I fallet utmattningssyndrom sägs dock inget annat om orsakerna än att »symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka förelegat under minst sex månader«. Det bör påpekas att det psykiatriska diagnossystemet DSM-III, när det publicerades i USA
första gången 1979, hade rensat ut alla kausala formuleringar i diagnosnamnen (»psykogen«, »endogen«) med några enstaka undantag (t ex posttraumatiskt stress-syndrom).
Begreppet utmattningssyndrom innehåller alltså både en icke-definierad orsak och en verkan i form av en symtomkonstellation. I samma ögonblick som en läkare ställer diagnosen kan den i praktiken inte längre ifrågasättas, eftersom läkaren förutsätts ha korrekt identifierat sjukdomens orsak.

Om man vidare granskar den i Socialstyrelsens expertrapport givna definitionen kan man se att utmattningssyndrom ges två olika innebörder. Den ena är ett kliniskt tillstånd där diagnostiska kriterier anges som ett antal psykiska symtom på utmattning under minst två veckor. Den andra gäller fall där kriterier för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom är uppfyllda. I sådana fall utgör dessa tillstånd huvuddiagnos, medan utmattningssyndrom utgör en tilläggsspecifikation som talar om att orsaken till den kliniska bilden är att finna i den psykiska belastningen. Här har alltså även depression, dystymi och generellt ångestsyndrom fått orsaker som den undersökande läkaren fritt kan besluta om.
För att illustrera hur svårt det är att avgöra vad som utgör en stressfaktor i arbetet vill vi peka på några resultat i vår systematiska översikt. Två typer av arbetsvillkor – bristande socialt stöd och höga psykiska krav – framstod som riskfaktorer med måttligt vetenskapligt stöd för samband med framför allt depressionstillstånd. Vi fann endast begränsat stöd för bristande stimulans och lågt inflytande i arbetet som orsaker till sådana tillstånd. Stöd saknades för hypotesen att kombinationen bristande beslutsutrymme och höga psykiska arbetskrav skulle kunna leda till starkare effekt än då faktorerna verkar var för sig.
Dessa resultat var på intet sätt självklara när vi började arbetet med vår översikt och inte heller när vi såg resultaten. Resultaten kan också komma att omprövas av ny information. De visar tydligt på de svårigheter som kan uppstå då avgöranden om orsakssamband lämnas till en behandlande läkare och patienten i samråd.

Det är inte omöjligt att den kliniska bild som utmattningssyndromet sammanfattar faktiskt utgör en viktig ny diagnos som bottnar i individens arbetssituation och i livet i övrigt. Vi vill oavsett detta inte på minsta vis ifrågasätta lidandet hos personer som fått diagnosen utmattningssyndrom.
Stress på arbetet kan dock inte a priori ses som en vare sig nödvändig eller tillräcklig orsak till ett affektivt tillstånd. Det beror på omständigheterna och måste bedömas från fall till fall. Utmattningssyndromets rent kliniska bild – symtom- och förloppsmönstret – kan helt klart också uppträda utan att någon tydlig kausalitet kan identifieras.
För att orsakerna ska kunna undersökas utan attribuering är det nödvändigt att den kliniska bilden beskrivs med hjälp av en diagnos som är validerad genom klinisk forskning om psykiska symtom och sjukdomsyttringar. De eventuella orsakerna bakom syndromet får etableras genom i huvudsak epidemiologiska undersökningar.

Vår avsikt har inte varit att plädera för eller mot någon normerande användning av diagnostiska etiketter i hälso- och sjukvården. Grundregeln är naturligtvis att de benämningar som används ska vara de som bäst tjänar vårdens ändamål för de människor som söker råd och hjälp. Att anamma en generell användning av den nya diagnostiska benämningen utmattningssyndrom som ett alternativt namn för depression eller generaliserat ångestsyndrom framstår däremot för oss som mycket tveksamt.
Enligt vår uppfattning måste diagnosen utmattningssyndrom valideras bättre än vad som hittills skett innan den eventuellt blir användbar. Begreppsliga och idémässiga oklarheter i utmattningssyndromet måste redas ut.
Vi anser att det vid försäkringsmässiga bedömningar av arbetsskada tills vidare räcker att använda universellt etablerade diagnoser som depression eller generaliserat ångestsyndrom. En depression kan förvisso utlösas av yttre omständigheter, och en korrekt identifiering av orsaker är en förutsättning för framgångsrik prevention.

Potentiella bindningar eller jävs­förhållanden: Inga uppgivna.