I Sverige drabbas varje år uppskattningsvis 100 kvinnor helt i onödan av livmoderhalscancer. Det framgår av en omfattande epidemiologisk och nationell studie av livmoderhals-cancer [1]. Nästan 25 procent av de kvinnor som får diagnosen har regelbundet deltagit i den gynekologiska cellprovstagningen, men alla prov har varit normala.
Den gynekologiska hälsokontrollen, som numera oftast kallas gynekologiska cellprovstagningen därför att den inte ska uppfattas som en generell hälso-undersökning, introducerades i slutet av 1960-talet i Sverige. Hälsokontrollen har varit framgångsrik. Den har reducerat frekvensen livmoderhalscancer med uppskattningsvis 50 procent [2].

När screeningen startade var livmoderhalscancerns grundläggande orsak okänd, även om ett samband med tidig sexualdebut, många sexualpartner och upprepade underlivsinfektioner var väl etablerat sedan lång tid tillbaka. Så småningom blev det uppenbart att livmoderhalscancer orsakas av vissa typer av humant papillomvirus (HPV), och nu vet man att onkogent HPV-DNA kan extraheras ur så gott som alla fall av skivepitelcancer, dess olika förstadier och de flesta fall av adenokarcinom i cervix uteri. Det är för den upptäckten som Harald zur Hausen 2008 tilldelas Nobelpriset i fysiologi eller medicin [3].

När orsaken klarlagts blev det naturligt att fråga sig vilken metod som var mest effektiv för att förebygga livmoderhals-cancer och om HPV-analyser kunde vara ett komplement till cytologisk screening eller eventuellt ett alternativ.
I den ovan refererade studien [1] skildras styrkan och svagheterna i den befintliga cytologiska screeningen. De resultat som presenteras i artikeln är delvis kända sedan tidigare, men arbetet har väckt internationellt uppseende framför allt beroende på materialets omfattning och noggranna bearbetning. Där framgår att 64 procent av de kvinnor som får livmoderhalscancer inte har deltagit i den organiserade screeningen och att 24,5 procent får cancer trots att de har gått på regelbundna kontroller. I det senare fallet har upprepade cellprov varit helt normala.

Retrospektiva studier av HPV-prevalens hos kvinnor med livmoderhalscancer försvåras, som ovan beskrivits, av att dessa kvinnor i regel saknar tidigare tagna cellprov [4]. Resultatet av denna studie överensstämmer med våra egna erfarenheter. Under åren 2004–2005 diagnostiserades trettiotre fall av livmoderhalscancer på Akademiska sjukhuset i Uppsala. I nio fall förekom skivepitelcancer hos kvinnor som kontinuerligt deltagit i den organiserade gynekologiska cellprovstagningen. Allt cellmaterial skapades utifrån de arkiverade glasen och analyserades med avseende på förekomst av HPV-DNA. För analysen utfördes DNA-sekvensning efter PCR-amplifiering av högrisk-HPV-DNA. För de nio kvinnorna med en medelålder på 48 år (30–75 år) hade totalt insamlats 68 normala cellprov, vilket motsvarar 7,5 prov per kvinna. I arkivet kunde 51 av dessa cellprov insamlas, och 75 procent (38/51) var positiva med högrisk-HPV. Den positiva HPV-analysen kunde påvisas från 1,5 till 33 år tillbaka i tiden (medelvärde 13,5 år). Tid från diagnos till sista prov var i medeltal 4,4 år (spridning 0,75–12 år). Sju kvinnor var infekterade med HPV typ 16 och två med HPV typ 18. Tre av de kvinnor som var HPV typ 16-positiva hade initialt en infektion med virustyperna 18, 45 eller 67.
Den information som denna pilotstudie ger är att om HPV-analysen hade utförts i den primära screeningen, antingen som ett alternativ eller i kombination med cellprovstagning, så hade dessa cancerfall sannolikt kunnat förebyggas. I det större perspektivet innebär det 25 procent färre fall av livmoderhalscancer i landet, vilket motsvarar mer än 100 fall per år.

Motståndare till detta synsätt har som sina främsta argument att HPV-analyser är dyra och att många kvinnor har en HPV-infektion utan att några cellför-ändringar går att konstatera. Argumenten är dock åtminstone delvis helt felaktiga. HPV-analyserna blir kontinuerligt billigare, och kostnaden närmar sig nu den för vanliga cellprov. Åsikten att många kvinnor har övergående HPV-infektioner och inte har några cellföränd-ringar är giltig framför allt beträffande unga kvinnor. HPV-infektionens prevalens sjunker med åldern, och hos medelålders och äldre kvinnor är det ungefär lika många som har cellförändringar som positivt test för högrisk-HPV [5]. I den åldern har HPV-analysen både större känslighet och specificitet. Hos äldre kvinnor är cellprovet inte sällan direkt missvisande eftersom HPV-analysen samtidigt är negativ [6, 7].
Det återstår nu knappast några argument mot att införa HPV-analys i den primära screeningen hos medelålders och äldre kvinnor. Den stora frågan är varför förändringsarbetet inte redan påbörjats.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Antalet fall av livmoderhalscancer (bilden) kan ytterligare minskas genom införande av HPV-analyser i den gynekologiska hälsokontrollen, anser artikelförfattarna.