Läkarassisterat självmord risk för avhumaniserad vård

Statens medicinsk-etiska råd (SMER) har i en skrivelse till regeringen begärt att frågor om avgöranden i livets slutskede blir föremål för utredning (Dnr 14/08). En majoritet av rådets medlemmar och sakkunniga ställer sig positiva till läkarassisterat självmord – eller med rådets terminologi: »läkares möjligheter att i mycket speciella fall förskriva läkemedel vid ett självvalt livsslut«.
Förutsättningarna ska, enligt SMER, vara att patienten befinner sig i livets slutskede och inte lider av en behandlingsbar psykisk sjukdom, att åtgärden sker på patientens uttryckliga och upprepade önskan både skriftligt och muntligt, att mer än en läkare deltar i bedömningen och att patienten inte är utsatt för en yttre press. Vidare får patienten inte vara underårig eller ha en livssituation som präglas av bestående funktionsnedsättning.
Som skäl för sitt ställningstagande framhåller SMER respekt för självbestämmandet samt brister i den palliativa vården när det gäller att lindra döende patienters lidande. I Sverige är läkarassisterade självmord inte lagliga, men de är sanktionerade i Holland, Belgien, Schweiz och staten Oregon i USA.

SMER är medvetet om risken att förtroendet för sjukvården hos befolkningen kan minska om läkare får rätt att ge hjälp till självmord. Svårt kroniskt sjuka och handikappade personer kan känna en press på sig att inte ligga samhället till last utan be om hjälp att få avsluta sina miserabla liv om den möjligheten finns. SMER berör däremot inte en rad andra negativa konsekvenser av att läkare skulle få rätt att ge hjälp till självmord. Hur kan man t ex veta den svårt sjuka patientens verkliga vilja?
Karakteristisk för självmordshandlingar är ambivalensen inför att dö eller fortsätta att leva. Man vet varken ut eller in, vill egentligen inte dö men orkar inte heller leva. Även för en erfaren läkare kan det vara vanskligt att avgöra om patienten i grunden önskar medmänsklig omsorg eller har en behandlingsbar depression.

Som exempel kan nämnas en undersökning från Finland som visade att cancerpatienter hade ökad risk att ta sina liv. Ytligt sett kunde det förefalla rationellt, men de flesta självmorden ägde inte rum i livets slutskede utan när cancersjukdomen var under kontroll. Patienterna hade också visat tecken på depression, de hade tidigare gjort självmordsförsök och på det hela taget uppträtt som självmordsnära människor utan cancer. Vad som verkade rationellt var i själva verket tecken på depression och motiverade inte att cancerpatienterna särbehandlades när det gällde att förhindra suicid [1].
Det hindrar inte att suicidönskan ibland är uttryck för en moget övervägd och avklarnad övertygelse. Enligt hälso- och sjukvårdslagen har sådana patienter rätt att avstå från livsuppehållande behandling. Sjukvården har inte heller skyldighet att ge behandling som inte kan leda till bättring utan endast förlänger döendet. Skyldighet finns dock att ge god palliativ vård som innefattar åtgärder mot smärtor och andra svåra symtom. Det gäller även om åtgärderna som bieffekt skulle påskynda patientens död.

Även om SMER anser att läkarassisterat självmord skulle förekomma bara i mycket speciella fall visar erfarenheter från Holland att man riskerar att hamna på ett sluttande plan. Dödshjälp och hjälp till självmord har där i en inte obetydlig omfattning givits till patienter som visserligen led svårt men inte befann sig i livets slutskede. Dödshjälp har även givits till patienter som inte begärt sådan, bland andra medvetslösa och dementa.
Genomgångar av medicinska beslut vid livets slut i Holland 1990 och 1995 visar att dödshjälp utan patientens begäran förekom i oförändrad omfattning, 0,8 respektive 0,7 procent. Trots att den första rapporten väckte kritik påverkades alltså inte den olagliga tillämpningen av bestämmelserna [2, 3]. Mot lagens anda har även psykiskt störda personer i Holland fått hjälp att begå självmord [4]. I flera länder, däribland Sverige, har beslut om livsavkortande åtgärder fattats utan samråd med kompetenta patienter. Inte heller har samråd alltid ägt rum med närstående till inkompetenta patienter (förvirrade, medvetslösa, djupt dementa) som inte själva kunnat avge någon viljeyttring [5].

Om motivet till att föreslå läkarassisterat självmord är brister i den palliativa vården borde frågan i första hand vara hur vården kan förbättras. Som den palliativa vårdens mål nämner SMER endast symtomlindring, men hit hör också psykologiskt, socialt och andligt stöd till de döende patienterna och deras närstående, i hospistraditionens anda.
Läkarassisterade självmord framstår som en kapitulation inför den palliativa vårdens brister och riskerar att avhumanisera vården. Trots medvetenhet om risken kan de i ett trängt ekonomiskt läge till och med bli ett alternativ till palliativ vård. Med sjukvårdens återkommande sparbeting kan läkarassisterade självmord te sig mer rationella än en satsning på resurskrävande palliativ vård.
Även om ingen säger sig önska en sådan utveckling skulle både politiker, verksamhetschefer och dödssjuka patienter stå inför svåra val. Samhället bör känna ett ansvar för att tillgodose vårdbehov även i livets slutskede.

SMER berör endast ytligt hur läkarassisterade självmord ska kunna förenas med samhällets insatser för att motverka självmord. För närvarande tar omkring 1 500 människor om året sina liv, vilket svarar mot drygt två procent av alla dödsfall.
De flera tusen självmordsnära människor som årligen kommer i kontakt med den svenska sjukvården lider i det helt övervägande antalet fall av psykiska sjukdomar, missbruk, livskriser eller långvarigt påfrestande levnadsförhållanden. En självmordsönskan accepteras aldrig som definitiv utan tjänar som utmaning att finna nya vägar för behandling och stöd.
En nollvision för självmord – liksom för trafikolycksfall – har länge varit en politisk och professionell ambition. Den statliga utredning [6, 7] som ligger till grund för regeringens satsning på psykiatrin har den något mer blygsamma målsättningen att ingen med psykisk ohälsa som blivit känd hos kommun eller landsting ska skada sig själv eller annan, eller ta sitt eget eller annans liv, på grund av att han eller hon avvisas eller inte följs upp av vården.

Självmordstankar är vanliga i befolkningen. Varje människa har rätt att ta sitt liv, men enligt den medicinska yrkesetiken ska vården stå i livets tjänst. Det blir motsägelsefullt om vården samtidigt vill både minska och öka självmorden. Man kan invända att läkarassisterade självmord rör sig om speciella situationer, men all suicidalitet är präglad av ambivalens och växlar allt efter hur bemötandet är och situationen utvecklas.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.