I det enskilda samtalet med patienten är riskfaktorer svårhanterliga begrepp. De bygger på populationsstudier och gruppdata och säger lite om den enskilda individens risk. Det finns inte heller någon skarp gräns för när riskbehandlingen inte längre har någon effekt. Ett ytterligare problem är att patienten vanligtvis har flera riskfaktorer som måste vägas samman. Att finna fram till bra och meningsfulla sätt att samtala om risk är nödvändigt för att uppnå samsyn mellan läkare och patient i beslutet om eventuell behandling.
Man kan dela upp kommunikationen om risk i en del som har ett befolkningsperspektiv och som används inom vetenskap och i massmedier, och en annan del som har ett individperspektiv. Det är en utmaning att i patientmötet transponera information om gruppdata till något som är lättillgängligt och begripligt på individnivå – men också viktigt för att uppnå en ökad patientmedverkan i valet av behandlingsalternativ [1].

För att påvisa en eventuell behandlingseffekt av ett läkemedel när det gäller riskfaktorer använder man sig av stora randomiserade, kontrollerade populationsstudier; det kan gälla risker såsom förhöjt blodtryck eller förhöjda lipidnivåer. Antag att man har en population på 5000 män i 60-årsåldern som visat sig löpa en risk på 3 procent att drabbas av en primär slutpunkt, såsom koronar hjärtdöd eller en icke-dödande hjärtinfarkt, inom tre år. Antag vidare att man med läkemedelsbehandling visat sig kunna sänka motsvarande risk till knappa 2 procent. Det är en inte helt ovanlig storlek av risk och riskförändring. Det skulle innebära en relativ riskminskning på cirka 35 procent och ett inte föraktligt antal färre patientfall, cirka 50 personer.
Från ett samhällsperspektiv och inte minst från hjärtintensivavdelningens synvinkel är detta ett resultat att glädjas åt. Det är också denna relativa riskreduktion (RRR) och detta befolkningsperspektiv som ofta delges oss som patienter, såväl via enskilda patientsamtal som via massmedierna. »Risken att drabbas minskade med 35 procent!« – den typen av rubriker är inte helt obekanta i pressen. Hur stor den initiala risken egentligen var brukar mer sällan tydliggöras.
För den enskilde mannen i ovanstående exempel är befolkningsperspektivet inte lika intressant. En viktig uppgift att ha med i beslutet när han ska bestämma sig för om han ska låta sig behandlas med läkemedel eller inte, är den absoluta riskreduktionen (ARR), som i ovanstående exempel bara är en pro-centenhet – den från 98 till 97 procent.

De ord man väljer i samtalet är tunga verktyg och påverkar människors val. Ordet »risk« har något hotfullt och skrämmande över sig medan »chans« har en positiv klang. I Kina sägs orden med innebörden risk respektive chans ha samma gemensamma tecken, dvs risk kan också ses som en chans. Bland annat därför är kanske inte heller den absoluta riskminskningen ett bra begrepp att presentera för patienten. Att introducera »chansen att inte drabbas« av sjukdom eller död kan vara en annan väg att belysa problemet. I ovanstående exempel skulle det betyda att chansen att inte drabbas är 97 procent utan behandling, en chans som skulle höjas till 98 procent med det aktuella läkemedlet. Att presentera samma riskinformation på olika sätt, men logiskt densamma, s k framing, gör att man ofta väljer olika beroende på vilka perspektiv som man delges [2].

Hollnagel [3] använder sig av tombolaexemplet. En tombola har 97 vinstlotter och tre nitlotter, den om man inte väljer behandling, och en annan tombola har 98 vinstlotter om man väljer behandling. Man upplyses samtidigt om att man aldrig kan veta vem som kommer att dra en eventuell nitlott. Själv använder jag måttbandet, som bör finnas på undersökningsbordet, och åskådliggör chansen med många centimeter och riskens storlek med några få centimeter på slutet av det totalt 100 centimeter långa måttbandet.

Det finns någonstans en gräns för riskstorleken under vilken det kan tyckas orimligt med (farmakologisk) behandling, där nyttan är liten i förhållande till eventuell skada eller kostnad. Var den gränsen går varierar och uppfattas naturligtvis olika från individ till individ och är beroende av ålder, kön etc och av allvaret i det tillstånd som man avser att behandla. Sannolikt finns det ett visst mått av motsatsförhållande mellan ena sidan av myntet – samhällsperspektivet – och den andra sidan – individ- eller patientperspektivet. Det är förmodligen så att behandlingsambitionen att minska den relativa risken för en viss sjukdom är högre sett ur samhällets och läkares synvinkel än motsvarande önskan för de enskilda individerna att i någon mån öka sina chanser att undgå sjukdomen [4].
Det gäller att ge sig tid till att för den enskilda individen presentera den teoretiska hälsovinsten på varierande sätt ur olika infallsvinklar. Det är givetvis ingen enkel kommunikation att föra rent praktiskt och inte heller avseende den etiska sidan av saken [5, 6]. Men til syvende og sidst är det patienten som eventuellt ska »ta chansen« (eller mins-ka risken), men som också är den som kan komma att belastas med eventuella biverkningar, som ska köpa och ta sina läkemedel varje dag i åratal och som ska gå på läkarkontroller. Det är därför som det måste vara patientens val som i första hand ska ligga till grund för en eventuell läkemedelsförskrivning [7].

Författaren Göran Rosenberg skriver i sin bok »Plikten, profiten och vården« något som också kan gälla här: »När vi tillåter att professionell expertkunskap regelmässigt åberopas för att rättfärdiga bedömningar och beslut som i sista hand bara kan vägledas av en kunskap som är personlig och känslomässig till sin natur, omyndigförklarar vi så småningom hela den sfär av personlig och känslomässig kunskap, som ibland är den enda vägledning som står till buds.«
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto: MRS
Är glaset halvfullt eller halvtomt? – Att presentera samma riskinformation på olika sätt, men logiskt densamma, s k framing, gör att man ofta väljer olika beroende på vilka perspektiv som man delges.