Höstens riksstämma fokuserade på ett föredömligt sätt hälsan i ett globalt perspektiv. Tyngdpunkten kom att ligga på situationen i de fattiga länderna. Professor Hans Rosling visade med sin mästerliga pedagogik hur hälsan utvecklats i en rad länder, inklusive Sverige, under långa tidsperioder. Han belyste sambanden mellan ett lands totala ekonomiska resurser (mätt som BNP) och variabler som livslängd, barnadödlighet etc; se www.gapminder.org. I Sverige har den årliga kostnadsökningen för sjukvården sedan början av 1800-talet varit 2,4 procent och i USA 2,8 procent. I dagsläget går 9 procent av BNP i Sverige till sjukvård och i USA 16 procent. Dessa stora skillnader i kostnader avspeglar sig inte i motsvarande hälsoskillnader. Snarare omvänt!
Professor Michael Marmot visade med statistik från olika länder hur social position i samhället bestämmer hälsa och livslängd i både rika och fattiga länder [1]. Marmots lysande presentationer och Roslings figurer förde tankarna till frågor om sjukdom, livsvillkor och hälsa i vårt eget land. De väckte också frågor om sjukvårdens roll i sammanhanget.

Hos oss debatteras med rätta sjukvårdens kostnader och effektivitet ständigt. Ett stort dilemma, som kan bli ännu mer påträngande i en nära framtid, är hur vi ska hantera en växande klyfta mellan vad vi kan behandla och vad vi har råd att behandla.
Med nya och dyrare läkemedel och åtgärder har vi möjlighet att hålla många svårt sjuka och allt sjukare levande allt längre, ofta med en fullt acceptabel eller god livskvalitet, t ex HIV-patienter, reumatiker och cancersjuka. Ögonkirurgi och laserbehandling har medfört att diabetiker inte längre blir blinda. Höftledsoperationer, som inte alls gjordes på 1950-talet, har radikalt förbättrat situationen för många med nedslitna eller brutna höfter. Utbyggd röntgen (ultraljud, magnetkamera, datortomografi, PET samt även terapeutiska insatser) och laboratorieverksamhet (klinisk kemi, mikrobiologi, klinisk farmakologi etc) har förbättrat diagnostiken drastiskt. Exemplen kunde mångfaldigas. Inte minst användningen av molekylärbiologin inom diagnostik och terapi (PCR, insulin, biologiska immunmodulerare, cancerläkemedel, tillväxtfaktorer mm) samt den mycket lovande stamcellsforskningen kommer säkert att innebära fortsatta förbättringar.

En fråga är om sjukvården idag kan hantera alla dessa möjligheter och använda sina raffinerade redskap på ett mänskligt och effektivt sätt? I boken »Den sjuka vården« av Svenskt Näringslivs chefekonom Stefan Fölster och medarbetare är huvudtesen att allt fler »producerar« allt mindre inom sjukvården [2]. Stefan Fölster mäter »sjukvårdsproduktion« med antal besök per dag hos distriktsläkare, som är 9 i Sverige (lägst i OECD), och hos sjukhusläkare, som är 2,17. Slutsatsen, som vi tror att många politiker och sjukvårdsadministratörer har anammat, är att hälso- och sjukvården genom omorganisation och effektivisering skulle kunna producera mycket mer med oförändrade eller mindre resurser.
Faktum är att alltsedan den finansiella krisen i början av 1990-talet har sjukvården genomgått en fantastisk effektivisering och besparing med bland annat reduktion av antalet vårdplatser från 100 000 vid periodens början till 26 053 år 2005 (enligt Sveriges Kommuner och Landsting, SKL). Sverige har därmed lägst antal vårdplatser i Europa – 2,2/100 invånare. Genomsnittet ligger mellan 3 och 4. De tyskspråkiga länderna toppar med över sex platser per 100 invånare [3].

Mätt med mått som är mer substantiella än antalet läkarbesök per doktor och tidsenhet tillhör Sverige de länder som har bäst sjukvård. Vi har till exempel en hjärtinfarktvård i topp [4]. Under perioden 1994–2004 minskade årligen den åldersstandardiserade dödligheten med 4 procent för män och 8 procent för kvinnor. Dödligheten inom 28 dagar sjönk från 40 till 30 procent för män och från 43 till 33 procent för kvinnor. Under samma period sjönk incidensen av hjärtinfarkt med 11 procent för män och med 3 procent för kvinnor. Det senare kan tolkas som en följd av sociala förändringar eller livsstilsförändringar (minskad rökning, ökad motion osv), medan dödlighetsminskningen rimligen är en funktion av högteknologisk sjukvård.
Enligt Lancet Oncology är den svenska cancervården bland de bästa i Europa [5], med en 5-års överlevnad för män på 60 procent. Det är tre faktorer som är väsentliga: tidig diagnos, snabb tillgång till kvalificerad vård samt genomslag för nya mediciner. Det tål också att nämnas att Sverige 2006 hade världens fjärde längsta livslängd efter Japan, Hongkong och Schweiz, och världens fjärde lägsta barnadödlighet efter Island, Singapore och Japan, http://www.gapminder.org .

Jämförande statistik för ett stort antal länder, http://www.gapminder.org , visar ett klart samband mellan ett lands totala inkomster (mätt som BNP/capita) och hälsan i befolkningen mätt med olika mått. I ett historiskt perspektiv kan man skönja sociala framsteg, välfärdens fördelning och medicinska framgångar som orsaker till bättre hälsa i befolkningen. Ju högre inkomst (BNP), desto lägre blir barnadödligheten. Sambandet är nästan linjärt och det gäller också för livslängden. Man kan följa Sveriges historiska utveckling och med stigande inkomst förbättras också hälsostatiken. Vissa länder »underpresterar hälsa«, till exempel USA och Sydafrika (sista åren sannolikt präglade av aids), medan andra »överpresterar«, tex Costa Rica med 79 års förväntad livslängd mot Sydafrikas 45 år trots att det senare landet har högre BNP. För bland annat Sveriges och Finlands del gäller att vi »överpresterar« i förhållande till de ekonomiska förutsättningarna.
Skillnaderna kan förklaras både av hur inkomsterna fördelas inom landet och i vilken utsträckning länderna har satsat på en god sjukvård tillgänglig för hela befolkningen. Skillnaderna bekräftar delvis en annan viktig iakttagelse, nämligen att när BNP nått de högt utvecklade »välfärdsstaternas« nivå krävs en större ökning av BNP för en mindre hälsovinst (»the law of diminishing returns«). Välfärdens fördelning har ofta större betydelse än den absoluta nivån på BNP [6].

Det är knappast förmätet att påstå att situationen i vårt eget land överlag är god, men ska vi bli ännu bättre måste de sociala villkoren för god hälsa förbättras ytterligare och en större andel av våra resurser läggas på vården.
Sverige »underpresterar« betydligt i flera undersökningar, tex när det gäller tillgänglighet i primärvården, bypasskirurgi, ortopedisk kirurgi, användning av nya cancerläkemedel mm; se http://www.healthpowerhouse.com. Sverige rankas där nu som nummer 5 av 29 europeiska länder, där Holland intagit första platsen.
De flesta landsting har fortfarande besparingar på programmet, trots att antalet vårdplatser nu nått en kritisk nivå som inte längre håller för trycket från den åldrande och allt sjukare befolkningen, där överbeläggningsstatistiken allt som oftast är långt över 100 procent. Risken för spridning av multiresistenta bakterier [7] i denna situation har nyligen uppmärksammats och debatterats i LT [8, 9].

Vi vill att politikerna inser att sjukvården måste få kosta, och vi tror att de flesta väljare är beredda att betala för det. Sannolikt skulle en mera offensiv utveckling av sjukvården även ge samhälleliga besparingar i det långa loppet. Vi vill alltså se ett utbyggnadsprogram i stället för snart 20 år av ständigt sparande, och vi tror att aktiva åtgärder för att stärka vården är särskilt lämpliga just nu när konjunkturen viker och arbetslösheten stiger.
Svenska statens goda finanser borde göra det möjligt att låta den offentliga vården expandera just nu! Några områden att satsa på:
• Stärk det hälsofrämjande arbetet på arbetsplatser, i landets kommuner och i sjukvården.
• Gör allvar av de goda intentionerna med en heltäckande primärvård och ge varje invånare möjlighet till en personlig läkarkontakt.
• I en värld av snabbt ökande kunskaper och tekniska möjligheter måste vi också satsa mer av resurserna på avancerad utrustning och avancerade behandlingar såsom moderna röntgenapparater, analysrobotar och kirurgirobotar. Och även använda de nya dyra läkemedlen för bl a reumatiker, cancersjuka och infektionspatienter, när evidensen är övertygande! Vidare finns det skäl att utöka barnvaccinationsprogrammet, och inte minst att satsa på forskning och utvärdering av sjukvårdens resultat och säkerheten för patienten.

Sammanfattningsvis krävs en stabil socioekonomisk grund för hälsan och en satsning på såväl den primära hälso- och sjukvården som den högteknologiska vården med utökad forskning och uppföljning av verksamhetens resultat i relevanta kvalitetsregister och vårdprogram. Givetvis måste ett optimalt och effektivt användande av resurserna eftersträvas. Om så är fallet kan kanske en hög andel av BNP till sjukvård stå som markör för ett bättre och humanare samhälle? Sjukvården måste få kosta och kostnadsökningarna måste kunna avläsas i en bättre hälsa.

I LT 4/2009 (sidorna 172-3) diskuteras risken för ytterligare neddragningar och besparingar i mångmiljardnivå när ekonomin går in i lågkonjunktur. I ett av reportagen citeras hälsoekonomen Anders Anell, som menar att det går det väldigt snabbt att dra ner vård i kristider, men att det tar lång tid att bygga upp ny kapacitet. »På 90-talet skar man ner på sjukhusvården utan att öppenvården var utbyggd i motsvarande grad, något den fortfarande inte är fullt ut. Det är viktigt att man inte drar ner på ambitionerna att en skapa långsiktigt hållbar primärvård«, fortsätter Anell i reportaget.
Nobelpristagaren Paul Krugman vill se kraftiga satsningar (4 procent av USAs BNP) på infrastruktur, inte minst sjukvård. Med statligt stöd och höjd kommunalskatt kan man slå tre flugor i en smäll och få bättre sjukvård, minskad arbetslöshet och mildra effekten av lågkonjunkturen.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Bild på figur över förväntad livslängd i relation till inkomst per capita i sex länder från http://www.gapminder.se . Klicka här för att komma till figuren på webbplatsen!