Smittsamheten hos patienter koloniserade med MRSA (meticillinresistenta Staphylococcus aureus) bedöms mycket olika i olika delar av Sverige. Patienterna anses smittsamma hela livet om de bor i Nykvarn, i Stockholms län, och utan smitta efter två negativa odlingar om de bor i Mariefred, i Sörmland, trots att det bara är cirka två mil mellan orterna. En MRSA-positiv patient i Stockholms län betraktas sålunda i dag som smittsam resten av livet, oavsett antalet negativa odlingar (även om en prospektiv undersökning av bärarskapets längd och möjligheten att smittfriförklara MRSA-bärare är planerad att starta i länet), medan det i Sörmland räcker med två, och i Blekinge, Kronoberg och Norrbotten med tre, negativa odlingar för att smittfriförklara patienten.
Efter en inventering kan vi konstatera att MRSA-bärare kan förklaras smittfria i 9 av Sveriges 21 län, att de betraktas som bärare livet ut i 9 län, att det i 2 län görs en bedömning beroende på patient och situation och att frågan är under utredning i 1 län. I fyra av de län som smittfriförklarade patienterna informeras patienterna om att de fortfarande har informationsplikt angående tidigare MRSA (Tabell I).
I 14 län delas MRSA-bärararkort ut till patienterna samtidigt som de informeras om att de bär på resistenta stafylokocker. Patienterna uppmanas att visa upp kortet vid alla former av sjukvårdskontakter, inkluderande besök hos tandläkare och fotvårdsspecialist. I sex län får patienterna inte bärarkort, och i ett län får de bärarkort om de vill.

I en studie som kommer att publiceras inom kort har en av oss intervjuat patienter om upplevelserna av att ha drabbats av MRSA. Under intervjuerna framkom det att patienterna aktivt söker kunskap bland annat genom att läsa om MRSA på olika webbplatser. De finner då att regler och rutiner för hur de ska förhålla sig till sitt bärarskap skiljer sig mycket åt mellan de olika landstingen, vilket gör dem både frustrerande och förvirrade.
MRSA är ett stort problem i Sverige, även om smittan är mycket mer utbredd i många andra länder. Om smittan inte hanteras på rätt sätt kan en spridning ske mycket snabbt inom framför allt sjukvården. Under 1990-talet tiodubblades antalet MRSA-bakteriemier i Storbritannien, huvudsakligen på grund av spridning av två epidemiska MRSA-stammar på brittiska sjukhus [1].
I en artikel i Läkartidningen 2007 gjordes en beräkning av hur MRSA-situationen i Sverige skulle bli vid en liknande utveckling som den i Storbritannien. Man kom fram till att det skulle medföra en årlig ökning av antalet dödsfall med 637 samt kraftigt ökade kostnader [2].
I Sverige nysmittades 1312 patienter med MRSA under år 2008 http://www.smittskyddsinstitutet.se. Även om Stockholm inte längre har den högsta incidensen stod länet för den största andelen av de nysmittade (26 procent), motsvarande 17,8/100 000 invånare. Problemet är betydande även i Västra Götalandsregionen och Malmö. I Västra Götaland noterades 245 (15,9/100000) och i Skåne 273 (22,8/100000) nysmittade år 2008.

Kostnaderna för att hantera MRSA-epidemin är stora. I Stockholm görs till exempel MRSA- screening av alla patienter som har riskfaktorer (exempelvis patienter med KAD, större infarter eller perkutan endoskopisk gastrostomi) vid inläggning på sjukhus eller äldreboende. Totalt kostade MRSA-odlingarna i Stockholm cirka 40 miljoner kronor år 2008.
Om en odling är positiv isoleras patienterna på enkelrum, helst på infektionsklinik. Samtidigt har stora satsningar gjorts för att öka följsamheten till de basala hygienrutinerna. Denna regim har varit framgångsrik, vilket illustreras av att MRSA inte ökat i Stockholm. Antalet nydiagnostiserade patienter har minskat de senaste två åren http://www.smittskyddsenheten.nu. Dessutom upptäcks idag flertalet nya fall i öppenvård hos patienter som till exempel söker för bölder eller infekterade sår, ofta efter utlandsresa. Smittöverföring i sluten vård däremot är relativt ovanlig.
MRSA har varit anmälningspliktigt i Sverige sedan år 2000. Från första juli 2004 klassas MRSA som en allmänfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen, vilket innebär både skyldigheter och rättigheter för patienten. Patienten har till exempel rätt att få kostnadsfri undersökning, vård och behandling av sin MRSA-smitta. Samtidigt är patienten skyldig att följa de förhållningsregler som behandlande läkare ger.
Förhållningsreglerna innebär inskränkningar i patientens liv i sådana situationer där läkaren bedömer att det finns beaktansvärd risk för att smitta ska kunna överföras. Det innebär alltid en skyldighet att informera om MRSA-smittan när man söker sjukvård och kan i vissa situationer, till exempel vid samtidig eksemsjukdom, innebära att patienten periodvis inte får arbeta i sitt vanliga yrke.
Det råder inga tvivel om att det är mycket viktigt för sjukvården i Sverige att hålla nere antalet MRSA-smittade av både medicinska och ekonomiska skäl. Men är det rimligt att det är så stora skillnader i hur patienterna blir bedömda och behandlade beroende på var i Sverige de bor? Hur länge bärarskapet och risken för smittsamhet kvarstår är bristfälligt känt, men är detta verkligen ett hållbart skäl för att ha så olika riktlinjer i olika landsting?

Socialstyrelsen tog 2007 fram rekommendationer för hantering av MRSA-bärarskap hos personal inom vård och omsorg [3]. Ett liknande arbete med rekommendationer för handläggning av patienter saknas dock fortfarande. Redan 2005 genomförde Socialstyrelsen ett expertmöte där olika aspekter av MRSA diskuterades, som en möjlig bas för nationella rekommendationer. Eftersom detta underlag inte bedömdes som tillfredsställande gjordes i nationell STRAMA-regi en uppföljning av arbetet under 2007, med slutrapport våren 2008. I denna uppföljning behandlades det aktuella kunskapsunderlaget inom bland andra områdena MRSA i barnomsorg, äldrevård och i samhället, inkluderande frågan om smittfrihet. Här finns alltså en grund att bygga på för framtagandet av nationella rekommendationer.
Socialstyrelsen har ett samordnande ansvar för smittskyddet i Sverige och bör därför, i samråd med Smittskyddsinstitutet och STRAMA, snarast ta fram nationella riktlinjer för handläggningen av patienter med MRSA. Det kan inte vara förenligt med god och säker vård att en patient i vissa län betraktas som smittbärare, med tvingande skyldighet att följa vissa förhållningsregler, medan hon/han i andra län skulle betraktas som helt smittfri.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto: Carin Elmäng/GU
»Totalt kostade MRSA-odlingarna i Stockholm cirka 40 miljoner kronor år 2008.«




Foto: Carin Elmäng/GU
Om tabellen är svårläst hänvisas till artikeln i pdf-format.