Vissa etiska frågor kan väcka starka känslor, ibland så starka att de kan komma att påverka en annars rationell argumentation. Diskussionen om vård i livets slutskede – avslutande av livsuppehållande behandling, palliativ sedering och olika former för dödshjälp – är exempel på sådana frågeställningar. Även om man försöker disciplinera sin subjektivitet kan man ibland bli offer för sin egen retorik – och det oberoende av om man argumenterar för eller emot. Men även för en rationell etisk argumentation finns det vissa grundläggande spelregler, och det är bland annat dessa spelregler som moralfilosofer kan hjälpa oss med att hålla styr på. Moralfilosofer är lika viktiga för den etiska diskussionen som statistikern är vid diskussionen av kliniska prövningar. Även om vi passionerat tror på en forskningshypotes så måste vi acceptera att kan vi inte förkasta nollhypotesen så kan vi inte få stöd för vår forskningshypotes. Likaså måste en etisk diskussion föras under det att man tar hänsyn till vissa formella krav om konsistens och stringens. Jag ska i det följande ge några exempel på etisk argumentation som inte lever upp till sådana krav.

En typ av argument som ofta framförs i en etisk argumentation mot vissa typer av palliativ behandling i samband med avslutande av livsuppehållande behandling samt dödshjälp är det så kallade sluttande plan-argumentet. Ett sluttande plan-argument kan baseras på antaganden om mekanismer eller hänvisa till mer lösa spekulationer. När man hänvisar till mekanismer eller naturlagar kan argumentet se ut på följande sätt: en sten sätts i rullning, och med nödvändighet rullar den okontrollerbart utför. I analogi med naturlagar kan man hänvisa till antagna sociologiska lagmässigheter. Dessa skulle då alltid gälla under givna historiska, sociala och politiska förutsättningar, och med utgångspunkt i dessa skulle man också kunna förutsäga ett händelseförlopp.
Ett klassiskt exempel som ofta används i detta sammanhang är följande: Under nazitiden gick man i fredstid från barmhärtighetsmord på patienter med ett outhärdligt lidande till att under krigstid systematiskt utrota kroniskt sjuka människor vilkas liv inte ansågs värda att leva. När nu detta kunde hända i Hitlertyskland under 1930–1940-talen, varför skulle man då inte kunna tänka sig ett liknande händelseförlopp i Sverige 2009? Även om vi antar att det fanns sociologiska mekanismer som kunde förstås i analogi med naturlagar så finns det en rad förutsättningar som också måste vara uppfyllda:
Sverige skulle införa diktatur där dekret snarare än lagstiftning styr landet; vi skulle behöva anamma en ideologi som bejakade den starkes rätt i kombination med förakt för svaghet; vi skulle befinna oss i en krigssituation med extrema prioriteringsbehov; vi skulle låta läkare vara suveräna och bestämma om en patients liv är värt att leva eller inte, etc.
Under förutsättning att de antagna sociologiska lagmässigheterna gäller, och om det skulle finnas likartade villkor i vårt samhälle i dag som under Hitlerperiodens Tyskland, så skulle det sluttande planet-argumentet vara relevant mot alla former för dödshjälp.
Men, och detta är ett stort men, det finns inga sådana sociologiska lagmässigheter: Sverige är en rättsstat, och vi har möjlighet att med lagstiftning bestämma »hit men inte längre«; vi är en demokrati; vi befinner oss inte i krig; inom sjukvården har patienten en helt annan ställning, etc. De faktiska förhållandena i Sverige i dag och i dåtidens Hitlertyskland är alltså väsensskilda, och det finns därför ingen rimlig anledning att ta detta sluttande plan-argument på allvar.

Men man skulle ju kunna hänvisa till att vi aldrig kan veta vad som händer i framtiden och att man av den anledningen skulle ta hänsyn till det aktuella sluttande planet-argumentet. Men om man hänvisar till något empiriskt icke-kontrollerbart som hypotetiskt möjligen skulle kunna hända någon gång i framtiden, och det inte finns rimliga antaganden om mekanismer om hur detta skulle gå till, så blir argumentet icke-falsifierbart. Och presenterar man icke-falsifierbara hypotetiska argument så har man gjort sig immun mot kritik och på detta sätt ställt sig utanför den rationella diskussionen. Ska man använda sluttande plan-argument så bör man alltså göra det med stor försiktighet. Den största risken med denna typ av argument – speciellt om man kryddar det med exempel från nazitiden – är att det kan användas som ett negativt auktoritetsargument, som är den nästa typen av problematiska etiska argument.

En annan typ av argument som ofta förekommer i en etisk debatt är hänvisning till att en välrenommerad auktoritet har varit av samma åsikt som man själv. Ett auktoritetsargument baserar sig antingen på positiva eller på negativa egenskaper hos den person som uttalar vissa värderingar. Ett klassiskt exempel är hänvisningen till att en åsikt är i överensstämmelse med den hippokratiska eden. Eftersom Hippokrates är en auktoritet inom den medicinska etiken så kan ett argument få tyngd enbart i kraft av att man hänvisar till att Hippokrates var av samma uppfattning. Omvänt kan man också avvisa en motståndares argument genom att hänvisa till negativa egenskaper hos en individ – exempelvis Hitler – ifall man kan visa att han hade samma värder-ingar eller åsikter som motståndaren.
På samma sätt som man talar om »guilt by association« kan man tala om att ha rätt »by association« eller att ha fel »by association«. Ett speciellt sådant argument har förekommit i den senaste tidens diskussion om vilka medel man bör använda och inte använda i samband med att man avslutar en livsuppehållande behandling. Kritik har sålunda riktats mot användningen av tiopental med hänvisning till att läkemedlet också används vid avrättningen av dödsdömda fångar i USA. Användningen av tiopental associeras sålunda med dödsstraff, och är man mot dödsstraff så bör man också vara mot användningen av tiopental som palliativ åtgärd i livets slutskede; användningen av tiopental är alltså fel »by association«. Ett enkelt motargument är förstås att om det är fel att använda tiopental av detta skäl så bör vi inte heller använda elektricitet eftersom den används i elektriska stolen.

Auktoritetsargument förekommer också inom kliniken när man, innan kraven på evidensbaserad medicin kom, hänvisade till exempelvis en framstående kirurgs långvariga personliga erfarenhet. Demokratiseringen av den kliniska beslutsprocessen innebär att vi kräver empirisk dokumentation – exempelvis genom randomiserade kliniska undersökningar – för att acceptera en ny behandlingsmetod. På samma sätt kan man säga att demokratiseringen av det etiska resonemanget innebär att vi kräver argument och skäl för att acceptera eller avvisa en etisk regel – vi nöjer oss inte med en hänvisning till en auktoritets bedömning eller till att »så brukar vi göra här«. Om man accepterar att även etiska diskussioner ska föras på rationella villkor så bör man se upp för hänvisningar till både positiva och 
negativa auktoritetsargument samt rätt/fel »by association«: risken att (själv) bli förförd är stor.

Etiska regler och deras ålder. Det är inte ovanligt att man i en etisk diskussion hänvisar till etiska regler eller principers ålder som argument för deras status och giltighet. Exempelvis hänvisar Sveriges läkarförbund i sina läkarregler till »etiska krav som läkaren genom årtusenden erkänt vara normgivande«. Indirekt finns ett auktoritetsargument genom att vi associerar dessa krav med den hippokratiska eden; men genom att påpeka traditionens ålder och därmed karaktär av varande eviga och oföränderliga ges de reglerna en speciell status. Men frågan är om det verkligen är ett bra argument att hänvisa till reglernas ålder.
Vi vet och har inom vetenskapen accepterat att sanningar inte är eviga och oföränderliga utan att vi därmed relativiserar sanningen. Vi kan hålla något för sant, men det innebär inte att vi inte kan ändra uppfattning. Det som vi höll för sant i går (om exempelvis orsaken till peptiskt ulkus) kan visa sig vara felaktigt i morgon. Uppfattningar om vad som är sant måste därför vara provisoriska – men det innebär inte att vi ger upp sanningsbegreppet.
På samma sätt med etiska principer – de är provisoriska. Den medicinska paternalism som ansågs gälla i går anses ha begränsad giltighet eller i vissa fall vara helt kontraproduktiv i dag. Så även om det skett en värdeförskjutning från medicinsk paternalism till betoning av den beslutskapabla patientens rätt att vara med och bestämma så innebär det inte att vi relativiserar etiken eller att vi avstår från att använda oss av etiska principer.

Vi lever i en dynamisk värld med nya medicinska behandlingsmöjligheter – och det är därför inte konstigt att våra uppfattningar om sanningar och etiska principer också måste anpassas och då och då revideras. Att i en rationell etisk diskussion hänvisa till att listan med olika påbud och förbud har funnits sedan flera tusen år är ett svagt etiskt argument. Även etiska regler måste kunna motiveras – och modern medicinsk etik handlar om att kunna ge skäl för sitt ställningstagande.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.