De två landsting, Halland och Stockholm, som var först med införandet av vårdvalsmodellen fördelade fasta resurser till vårdcentralerna enbart efter invånarnas ålder. Kritik mot en sådan fördelning har framförts eftersom den inte beaktar de varierande sjukvårdsbehov som finns i olika områden/befolkningsgrupper [1-3]. Det har framhållits att hänsyn även måste tas till socioekonomiska faktorer. Flera författare har visat att socioekonomiska faktorer påverkar vårdkonsumtionsmönstret [4-6]. Man har nu tagit till sig kritiken, och Stockholms landsting avser därför att korrigera sitt ersättningssystem redan mindre än ett år efter införandet av Vårdval Stockholm [7]. Andra landsting, t ex Skåne och Östergötland, som beslutat om införande av vårdval/hälsoval under 2009, har inkluderat socioekonomiska faktorer som fördelningsinstrument i sina ersättningssystem.

För att ytterligare belysa socioekonomins betydelse vill vi här illustrera med ett exempel från Jönköpings kommun. Vi har studerat hur socioekonomiska faktorer samvarierar med faktisk vårdkonsumtion i befolkningen inom de olika vårdcentralernas upptagningsområden. I Jönköpings kommun finns tio vårdcentraler och totalt 125 000 invånare.
Vi har för personer bosatta inom respektive vårdcentralers upptagningsområden tagit fram alla vårdkostnader (öppen vård, sluten vård och läkemedel) under år 2007. Vårdkostnaderna omfattar alla kostnader för primärvård, privat vård och sjukhusvård i Jönköping. Kostnader för vård vid länets övriga sjukhus och utomlänsvård är svåra att fånga och omfattar endast någon enstaka procent, varför de inte är medräknade. I läkemedelskostnaden har läkemedel som kostar mer än 3 000 kr/förpackning exkluderats. Varje individ har knutits till den vårdcentral vars upptagningsområde inkluderar mantalsskrivningsadressen, och alla data har framräknats per vårdcentralsområde. Endast en mycket liten andel av befolkningen har i dagsläget valt en annan vårdcentral.

De faktiska vårdkostnaderna – öppen vård (öv) och läkemedel (lm) – jämförs i Figur 1 med fyra olika sätt att uppskatta befolkningens behov av sjukvård. Hade även kostnaderna för sluten vård tagits med i jämförelsen hade relationen mellan vårdcentralerna kvarstått men variationen mellan högsta och lägsta värde hade ökat något.
De fyra sätten att värdera vårdbehov är:
1. Ålder: För att spegla ålderns inverkan har vi valt måttet andelen invånare över 80 år. Detta mått överskattar
ålderns betydelse något jämfört med en åldersstandardisering.
2. CNI (care need index): Detta socioekonomiska index består av sju dimensioner. Inom parentes anges respektive dimensions »behovstyngd«. Dimensionerna består av antal ensamstående >64 år (6,15), antal utlandsfödda utanför Norden (5,72), antal arbets-lösa (5,13), antal ensamstående för- äldrar (4,19), antal som flyttat in senaste året (4,19), antal lågutbildade (3,97) och antal barn <5 år (3,23). 3. Skolpeng: I Jönköpings kommun har man under ca tio år utvecklat ett sy- stem för att beräkna en skolpeng efter elevernas behov. I dagsläget fördelar man 20 procent av skolpengen per grundskoleelev på individnivå efter föräldrarnas utbildningsnivå (61 procent) och utländsk bakgrund (39 procent). En genomsnittlig skolpeng har framräknats för skolorna inom respektive vårdcentrals upptagningsområde. 4. ACG (adjusted clinical groups): Detta är ett mått på vårdtyngd och komorbiditet som beräknas efter de diagnoser som ställts vid läkarbesök på vårdcentralerna under år 2007. Svenska vikter för ACG har erhållits från Östergötlands vårddatabas i kombination med uppgifter om kostnad per patient (KPP). I denna presentation ingår fyra av vårdcentralerna i Jönköpings kommun (Bankeryd, Gränna, Hälsan 1 och Öxnehaga). Jämförelsen mellan vårdcentralerna görs här genom att beräkna avvikel-serna från medelvärdet för de tio vårdcentralerna (se Figur 1). Detta medför att staplar med positiva värden innebär högre vårdkostnader eller högre beräknade behov än genomsnittet och att staplar med negativa värden innebär lägre vårdkostnader respektive lägre beräknade vårdbehov. Av Figur 1 framgår att den faktiska vårdkostnaden pekar i samma riktning som CNI och skolpeng för alla vårdcentraler. Åldern pekar åt motsatt håll för sex av de tio vårdcentralerna; t ex har den vårdcentral med högst andel äldre (Hälsan 2) vårdkostnader som ligger under genomsnittet och vårdcentralen med lägst andel äldre (Råslätt) har vårdkostnader över genomsnittet. ACG pekar åt samma håll som de faktiska vårdkostnaderna för två av de fyra vårdcentraler (Bankeryd +0,6, Gränna +3,7, Hälsan 1 –5,4 och Öxnehaga +0,1) för vilka det finns uppgifter om ACG. Detta exempel med data från vårdcentralsbefolkningar i Jönköpings kommun visar att socioekonomiska faktorer överensstämmer med faktiska vårdkostnader på så sätt att alla socioekonomiskt belastade områden har höga faktiska vårdkostnader. Ålder uppvisar här en mera disparat relation till faktiska vårdkostnader * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Faktiska vårdkostnader och mått som avspeglar vårdbehov. Procentuell avvikelse från medelvärdet. Positiva värden innebär högre kostnad respektive större beräknade behov. CNI = care need index, ACG = adjusted glinical groups.



Ensamstående föräldrar är en av sju dimensioner i det socioekonomiska indexet CNI (care need index). Foto: Björn Larsson Ask/Scanpix