I Läkartidningen 20/2009 (sidan 1402) refereras HSAN:s beslut avseende förväxling av Addex-Natriumklorid 4 mmol/ml (Fresenius Kabi) och Natriumklorid Fresenius Kabi 9 mg/ml vid beredning av en infusionslösning till ett för tidigt fött barn. Förväxlingen orsakade hypernatremi.
Dagen efter drabbades barnet av en omfattande bilateral hjärnblödning, vars samband med förväxlingen är osäker. Sjuksköterskan som beredde infusionslösningen tilldelades en varning.

I HSAN:s beslut finns två viktiga principiella bedömningar, som inte kan få stå opåtalade då de riskerar att på ett olyckligt sätt motverka pågående arbete för att förbättra patientsäkerheten.
För det första gäller det de faktorer som finns i hälso- och sjukvården som system och som gör att den här typen av fel har inträffat tidigare och kommer att inträffa igen hur noggrann och uppmärksam sjukvårdspersonalen än är.
För det andra gäller det HSAN:s skrivning att sjuksköterskan särskilt lastas för att hon tidigare påpekat risken för förväxling av de båda lösningarna.

Förväxlingar av koncentrerad natriumklorid (234 mg/ml = 4 mmol/ml) och fysiologisk natriumklorid (9 mg/ml) har rapporterats enligt lex Maria minst sex gånger under åren 1998–2006 [AnnSofie Fyhr, opubl data; 2009]. De flesta av dessa har inte givit upphov till allvarliga skador, men sådana finns också. En 17-månaders pojke drabbades 2005 av en hudnekros på underbenet efter en liknande förväxling som i det aktuella fallet när ett smärtstillande dropp blandades. Riskerna med koncentrerade elektrolytlösningar har uppmärksammats av både Institute for Safe Medication Practice (ISMP) USA [1] och The Joint Commission och WHO [2].
I en enkätundersökning riktad till sjuksköterskor verksamma på sjukhuskliniker identifierades ett stort antal läkemedel eller lösningar för intravenöst bruk med risk för förväxling [3]. I en rankningslista över medel med störst förväxlingsrisk kom paret Addex-Natriumklorid och fysiologisk natriumklorid på plats nr 7 av de 35 rankade.

Addex-Natriumklorid (Fresenius Kabi) finns i två plastampuller med olika utseende. En är oktagonal och har ett perforerbart membran, som kräver att man använder sprutspets för att dra upp lösningen i en spruta. Den andra är en oval plastampull, som efter att ha öppnats passar direkt till en spruta med luerfattning. Som framgår av Figur 1 och 2 liknar den samma företags plastampull för fysiologisk natriumklorid.
I Sverige är Fresenius Kabi och Braun de största leverantörerna av koncentrerade elektrolytlösningar avsedda att spädas. De är också, tillsammans med Baxter, störst när det gäller alla typer av infusionsvätskor. I Region Skåne har man Braun som huvudleverantör av infusionsvätskor, men för koncentrerad natriumklorid har man inhandlat Addex-Natriumklorid i den oktagonala ampullen. På så sätt avviker denna ampull genom färg, form och funktion från
fysiologisk natriumklorid.

Vi menar oss här ha tydligt visat att förväxling av lösningarna orsakas av brister i systemen för hur läkemedel förpackas av industrin, godkänns av Läkemedelsverket, upphandlas av landstingen, distribueras av sjukhus-apoteken och hanteras på kliniken. Risken för förväxling ligger som en dold fälla, och det är mer slumpen än något annat som pekar ut de två som blir offer: patienten och sjukvårdaren. Systemet, organisationen, däremot kan rulla på som om inget har hänt eftersom en individ utpekats som ansvarig för den inte ringa oaktsamheten.

Den aktuella sjuksköterskan har vid
tidigare tillfälle påpekat risken för förväxling av de båda ampullerna, både för att de var lika och för att de var placerade bredvid varandra i vätskevagnen. Hon skriver i sitt yttrande över anmälan att man i läkemedelsrummet på den aktuella vårdavdelningen bytt från den oktagonala till den ovala förpackningen av Addex-Natriumklorid. Detta medförde att Addex-Natriumklorid och
Natriumklorid numera förvarades i till form och storlek identiska förpackningar. »Om Addex-Natriumklorid hade
levererats i åttakantiga flaskor som gjorts under alla år jag arbetat som sjuksköterska, skulle jag inte ha kunnat göra misstaget.« Svaret hon fick när hon påtalade den stora förväxlingsrisken för läkemedelsansvarig var att det kunde man inte göra något åt.
HSAN skriver i sitt beslut: »… hon har också reagerat på och påtalat den stora risken för förväxling av aktuella läkemedel. Dessa omständigheter borde
enligt ansvarsnämndens mening ha föranlett särskild uppmärksamhet och noggrannhet när hon ställde den aktuella infusionen i ordning.«
Vad ska vi som arbetar i sjukvården dra för slutsatser av detta? Kanske att det är bäst att inte påtala risker eftersom det tydligen kan ligga en i fatet den dag man själv råkar vara den som ut-
löser den dolda fällan?

HSAN:s uppdrag är att granska enskilda medarbetare inom sjukvården som har anmälts dit. Det ingår inte i uppdraget att granska sjukvårdens struktur eller system. Det här fallet visar tydligt att HSAN:s begränsade uppdrag inte bidrar till ökad patientsäkerhet utan tvärtom, genom utpekande av syndabockar, motverkar just detta. Vi välkomnar en förändring av utredningar av negativa händelser så att brister i systemen och kraftfulla åtgärder för säkrare vård kommer i fokus.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.