Det är känt sedan länge att alkoholintag under graviditet kan skada fostret, och de flesta kvinnor slutar också att dricka alkohol när de upptäcker att de är gravida. Mer än hälften upptäcker dock sin graviditet först efter sjätte graviditetsveckan och fortsätter dricka alkohol fram till dess [1]. Senare års forskning visar att även dessa första veckor är kritiska för alkoholintag, och även en måttlig alkoholkonsumtion tycks ibland kunna ge bestående hjärnpåverkan hos fostret. All hälso- och sjukvårdspersonal som möter kvinnor i fertil ålder bör kunna informera balanserat om detta, så att kvinnor som försöker bli gravida kan välja om de vill avstå från alkohol.

Fetalt alkoholsyndrom (FAS) är känt sedan länge som en konsekvens av tungt alkoholmissbruk [2]. Det kännetecknas av en karaktäristisk ansiktsform samt neuropsykologiska problem, vilka ofta leder till skolsvårigheter, kriminalitet, psykisk ohälsa och missbruksproblem.
Man uppskattar att 1 promille av alla barn är drabbade av FAS. Medvetenheten om risk för alkoholskador på foster har medfört en intensiv utveckling av screening av alkoholvanor och information i mödrahälsovården de senaste åren. Som resultat har andelen kvinnor som slutat dricka alkohol vid upptäckt av graviditeten ökat successivt från 70 procent år 2000 till 92 procent år 2008, enligt preliminära resultat [3, 4].
På senare år har forskningsfokus flyttats från barn med tydliga alkoholskador till dem med mer svårupptäckta, framför allt kognitiva och neuropsykologiska störningar. Begreppet »fetal
alcohol spectrum disorder« (FASD) innefattar dessa samt lättare strukturella missbildningar. Baserat på internationella uppskattningar skulle det motsvara att 1 procent av alla svenska barn är drabbade, även om diagnos sällan konstateras.

Senare års forskning har visat att vissa perioder under fosterlivet är mycket känsliga för alkohol, även måttliga mängder. En sådan period är 3–4 veckor efter befruktning då groddbladets differentiering sker (gastrulering) och de olika vävnaderna, inklusive nervvävnad, grundläggs. Under denna kritiska fas kan även ett begränsat alkoholintag hos möss (hos människa motsvarande två glas) initiera programmerad celldöd (apoptos) på populationer av stamceller, där vissa ska ge upphov till huvud- och ansiktsstrukturer och andra till nervceller [5]. Detta medför en ökad risk för strukturella ansiktsmissbildningar, såsom ögon- och öronanomalier, mikrognati samt läpp- och gomspalt [6]. Det tycks vara intag under en kort kritisk period i första trimestern som avgör om förändringar uppkommer [7].
En annan period som är välstuderad i olika djurmodeller är under hjärncellernas nätverksbildning, vilket inträffar under den sista trimestern. Här framkallar ett enstaka alkoholintag hos möss en apoptos med stor förlust av nervceller samt utveckling av betydligt färre nervcellsutskott [8]. De delar av fosterhjärnan som påverkas mest är hippocampus (minne, orientering), frontalloben (social förmåga) och basala ganglier (motorisk koordination).
Hos människofoster som studerats i realtid med ultraljudsteknik under olika graviditetsperioder finner man ett klart samband mellan exponering för måttliga alkoholmängder (2–4 glas per vecka) och motorisk påverkan med avvikande rörelsemönster och ökat antal sprittningar som inte går tillbaka på normalt sätt. Detta tolkas som en försenad mognadsutveckling av nervsystemet [9].

Konsekvenser senare i livet är framför allt neuropsykologiska. Hos barn som exponerats för måttliga mängder alkohol in utero noteras snart efter födseln en sämre förmåga att utestänga upprepade sinnesintryck (s k habituering) samt stört sömn–vakenhetsmönster. Vid ett halvt ålder ses långsammare reaktionstid. Dessa tidiga fynd indikerar att störningarna finns innan en social påverkan kan ha skett. Vid 7,5 års ålder ses påverkan på både kognition (minne och problemlösningsförmåga) och beteende och uppmärksamhet [10]. Vid 11–14 års ålder ses rastlöshet, svårigheter med impulskontroll och inlärningssvårigheter, påminnande om ADHD [11]. Detta har även kunnat replikeras i väl kontrollerade experimentella studier där gravida rhesusapor som exponerats för måttliga mängder alkohol fick ungar med tydligt stört beteende och störd kognitiv utveckling [12, 13].
Det som också framstår mycket klart av alla studier är att ett dryckesmönster i början av graviditeten där modern dricker mycket på en gång skadar fostret mer än om hon dricker samma mängd över längre tid.

Kunskaperna om alkoholens fosterpåverkan grundar sig framför allt på djurförsök där mekanismer för alkoholens hjärnskadande effekt kunnat studeras och replikeras. Alkoholens förmåga att initiera apoptos i olika cellinjer förefaller vara av central betydelse, och det även vid exponering för måttliga mängder. Skadeeffekterna har sedan kunnat sättas i samband med olika beteendestörningar hos dessa djur.
Förutom att känsligheten är förhöjd under vissa faser i fosterutvecklingen har bl a studier av tvåäggstvillingar visat att alkoholens skademekanism är mycket olika hos olika individer beroende på placentafaktorer och genetiska förutsättningar [14, 15]. Senare års forskning kastar nytt ljus på vad som avgör att vissa foster drabbas vid låg alkoholkonsumtion och att andra inte tycks drabbas av en betydligt högre exposition. Polymorfi i en av generna som kodar för enzymet alkoholdehydrogenas, ADH1B, har visat sig bidra till utveckling av FASD hos dessa individer [16]. Forskningen om detta har bara börjat, och vi kommer att förstå ännu mera i detalj resultaten av många epidemiologiska studier som visat de neuropsykologiska funktionsnedsättningar som man kan förvänta sig vid skador på de aktuella delarna av hjärnan.
Trots denna nya insikt om genetiska förutsättningar som bidrar till individuell känslighet vet man inte för vilka kvinnor det är särskilt viktigt att undvika alkohol och för vilka det spelar mindre roll. Barn är olika, och funktionsnedsättning kan ha många orsaker; det går inte att säkerställa att ett visst barns funktionsnedsättning har orsakats av alkoholintag under graviditet. Det är viktigt att inte skuldbelägga. Samtidigt visar studier att tidig diagnos (FAS och FASD) och adekvat omhändertagande medför att de stora problem som dessa barn och ungdomar har med skola, rättsväsende, droger m m minskar med en faktor 2–4 [17].

Ingen kvinna vill skada sitt barn under graviditet. Därför slutar de flesta kvinnor att dricka alkohol helt när de upptäcker att de är gravida. Men många kvinnor fortsätter att dricka alkohol under de kritiska första veckorna, in-nan graviditeten konstaterats. Detta är ett faktum som behöver uppmärksammas ännu kraftigare än vad som görs i dag. Kvinnorna behöver kunskapen, annars har de inte möjlighet att välja om de, för säkerhets skull, vill avstå från alkohol även de första, mest känsliga veckorna.
Maximal säkerhet är nykterhet i alla situationer där kvinnan kan bli gravid. All hälsovårdspersonal som möter kvinnor i fertil ålder bör, enligt vår mening, kunna erbjuda informationen att »planerar du graviditet, gör du bäst i att avstå helt från alkohol, även innan graviditeten konstaterats«. Det är dock en grannlaga uppgift att förmedla denna information utan att skuldbelägga de kvinnor som druckit alkohol under graviditeten.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.