Halvera antibiotikaförskrivningen
i storstadsregionerna på fem år

På kort tid har vi sett en kraftig ökning av antalet fall av ESBL (extended spectrum beta-lactamase) som bland annat orsakat omtalade utbrott på neonatalavdelningar. Parallellt har vi haft utbrott av vankomycinresistenta enterokocker (VRE) på flera sjukhus. De senaste årens ökning av samhällsförvärvad MRSA-smitta (meticillinresistenta gula stafylokocker) och kinolonresistenta E coli visar dessutom tydligt att vi inte kan tänka på antibiotikaresistenta bakterier som bara ett sjukhusrelaterat problem. Resistenssiffror från olika EU-länder ger en skrämmande bild av ekologin i vår närmiljö. Frågan vi måste ställa oss är: Hur länge till kan svensk sjukvård behålla sitt andrum?

Förskrivningen av antibiotika i öppen vård utgör 90 procent av all förskrivning och är ett gemensamt ansvar för primärvård och övrig öppen specialistvård. Med tanke på den snabba och allvarliga resistensutvecklingen vill Strama föreslå ett nationellt mål för öppenvården på fem års sikt på högst 250 antibiotikarecept per tusen invånare och år. Detta mål bygger i första hand på beräkningar av data från Kalmar län där alla läkarbesök för luftvägsinfektioner mellan 1999 och 2005 har registrerats. En utförligare beskrivning ges i detta nummer av Läkartidningen [1].
Målet innebär att högförskrivarlänen Stockholm, Västra Götaland och Skåne skulle behöva minska sin förskrivning med 40–50 procent. Stockholms län, som toppar listan, har i dag 473 recept/ 1 000 invånare och år. Västerbottens län, som i dag ligger lägst, har 338 recept/1 000 invånare och år och skulle alltså för att nå målet behöva en sänkning på cirka 25 procent.
Ett sådant övergripande, långsiktigt och kvantitativt mål skulle ligga i nivå med Nederländernas antibiotikaförbrukning. Målet ska ses som genomsnittsförbrukning på nationell nivå och är inte applicerbart på enstaka vårdenheter. Det kan däremot utgöra en måttstock på länsnivå.

Det är viktigt att betona att alla patienter som har nytta av antibiotika ska behandlas enligt gällande rekommendationer. Som stöd för bedömning av patientens symtom och värdering av »nytta« finns numera nationella rekommendationer för flertalet vanliga infektioner i form av konsensusuttalanden eller rekommendationer från Läkemedelsverkets och Stramas expertmöten. Om dessa rekommendationer följdes torde förskrivningen minska kraftigt, sannolikt till gagn för både patienternas hälsa och deras plånböcker.

Flertalet patienter med infektioner är inte svåra att handlägga enligt aktuella rekommendationer. Ett fåtal måste hänvisas akut till sjukhus, några ska förskrivas antibiotika och många har inte nytta av antibiotika. Men alla vet att det ibland kan vara mycket svårt att komma fram till bästa behandlingsstrategi när patientens symtom är diffusa och kliniken svårbedömd. Skrivna rekommendationer täcker givetvis inte alla individuella variationer i symtom och klinik. Ibland måste antibiotika ges direkt vid oklara fall, men oftast kan ett kort, nytt besök inom ett par dagar få bilden att klarna med kvarstående ömsesidigt förtroende mellan läkare och patient.

Att förskrivningen kan minska styrks av att det finns stora variationer mellan olika län, och mellan olika kommuner, som saknar medicinsk grund [2]. Nationella studier visar också att nuvarande förskrivning inte alltid sker enligt rekommendationerna [3, 4]. Till exempel förskrivs antibiotika i dag till cirka 50  procent av alla patienter med hosta och akut bronkit trots att det inte finns evidens för nytta med behandlingen.
Det kan naturligtvis finnas risker med en alltför låg förskrivning av antibiotika. Registrering och uppföljning i befintliga slutenvårdsregister är viktigt för att följa indikatorer på eventuell underbehandling som exempelvis antalet mastoiditer eller slutenvårdskrävande rinosinuiter. Detta kommer att följas av Strama. Det finns i dag inga tecken på att komplikationer har ökat till följd av den kraftiga minskning av antibiotikaförskrivningen som skedde under den senare delen av 1990-talet [5].

Strama lanserar två andra mål förutom reduktion av totalmängden antibiotika i öppenvård eftersom olika typer av antibiotika är resistensdrivande i olika grad.
• Det ena målet är att användningen av kinoloner bör fortsätta att minska och helst vara mindre än 10 procent av alla medel till kvinnor som kan användas vid urinvägsinfektion. Nitrofurantoin och pivmecillinam är de två rekommenderade substanserna vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion hos kvinnor. Kinoloner driver resistens och bör undvikas när så är möjligt.
• Det andra målet är att andelen penicillin V bör vara större än 80 procent av luftvägsantibiotika bland barn 0–6 år. I dessa åldrar dominerar övre luftvägsinfektioner, otit, tonsillit, akut bronkit och pneumoni. Här är förstahandsval antingen ingen behandling alls eller penicillin V. Bredspektrumantibiotika som cefalosporiner och makrolider behövs bara i undantagsfall, medan amoxicillin kan vara aktuellt något oftare.

Den svenska sjukvården har en tuff uppgift i att hantera de utmaningar som en växande resistens kommer att utsätta den för. Sett ur ett internationellt perspektiv har den svenska läkarkåren tagit ett stort ansvar för en rationell antibiotikaförskrivning; de senaste 15 åren har antibiotikaförbrukningen minskat. Men data talar för att vi kan nå ännu längre och att det kan vara till gagn för våra patienter. Vi glömmer ofta att det är vanligt med individuella biverkningar av antibiotika och att varje kur stör normalfloran och selekterar fram resistenta bakteriekloner.
Vårdgivare och förskrivare måste också i större utsträckning kvalitetssäkra antibiotikaförskrivningen. För varje enskild vårdcentral eller läkare kan det utan regelbunden kvalitetsuppföljning vara svårt att upptäcka om man blivit alltför tillåtande eller restriktiv med antibiotika. Kvalitetssäkringen kan till exempel ske genom utdrag ur journaldataregister eller via , som stöds av Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) och Strama.

Antibiotikaresistens som fenomen kommer inte att försvinna, utan vi måste lära oss att hantera det. En ofrånkomlig konsekvens av all nödvändig och livräddande antibiotikabehandling är att den selekterar fram resi-stens. Desto viktigare är det att vi inte slösar med våra resurser när nyttan är osäker eller obefintlig! Varje läkare måste ha detta i åtanke vid varje patientmöte. Det gäller att förlänga tiden för de verksamma antibiotika som vi fortfarande har. Som ordspråket lyder: Den som spar han har.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.