Inget annat land än USA använder 16 procent av sin bruttonational-produkt på sjukvård. Ingen annan industrialiserad demokrati saknar en allomfattande sjukvård eller organiserad barnomsorg. I USA saknar 45 miljoner medborgare sjukförsäkring, på grund av att de inte har råd att betala premierna. President Clinton lät Hillary Clinton försöka skapa ett nytt sjukvårdssystem. Med mina erfarenheter från flera års arbete bland Detroits fattiga var jag inbjuden att vittna i hennes Health Forum. Reformförsöket sköts i sank av de starka försäkringsbolagen och läkemedelsbolagen, vars lobbyister enligt min mening inte utför annat än legaliserad bestickning av politiker.

En arbetande, frisk person i ett stort företag har en utmärkt sjukförsäkring i USA genom sin arbetsgivares försorg, men har inget eget val. Många känner sig nöjda med det skydd de har och motsätter sig därför en sjukvårdsreform. När de blir sjuka upptäcker de att försäkringsbolagen har satt en övre gräns för ersättning per år eller under ens livstid, vilket gör att människor plötsligt kan stå mitt i en cytostatikabehandling som de får bekosta själva. Många bolag har också restriktioner för »pre-existing medical condition«. Det betyder att om en patient med högt blodtryck får en hjärtinfarkt eller hjärnblödning, så täcker kanske inte försäkringen behandlingen. Svårt sjuka personer kan inte köpa en försäkring. Inte sällan måste amerikanska familjer bestämma sig för om de ska utnyttja sjukvård och därmed riskera att förlora hus och hem. Hälften av alla personliga konkurser beror på sjukvårdskostnader. Många gamla människor tvingas att välja mellan att ta sin medicin eller att äta, eller väljer att ta medicinen varannan dag. Människor kan inte byta arbete, eftersom de då förlorar sin sjukförsäkring. Arbetslösa kan mista både hem och sjukförsäkring för familjen.

Det har förts en mycket hätsk debatt i år om den sjukvårdsreform som politiker, allmänhet, läkemedelsbolag och försäkringsbolag har kämpat för och emot. Lobbyverksamheten har kostat många miljoner dollar. Politiska ytterlighetspartier har bussat människor till politiska möten där politiker försökt ge människor möjlighet att ställa frågor. I stället har kravallartade demonstrationer utbrutit mot lagförslaget. Människor har skrikit »Kill the bill!«, burit plakat på president Obama med Hitlermustasch, eller med varning för socialism, och kränkande banderoller.
President Obama fick i sitt tal till kongressen dementera samma rykten som politiker fortfarande gång på gång får dementera, nämligen att den allmänna försäkringen, »public option«, skulle innebära kontroll över sjukvården och att man föreslagit att federala medel skulle användas till illegala immigranter, aborter och dödspaneler för kritiskt sjuka. »Don’t kill Grandma« har det stått på plakaten. Avsikten med det sistnämnda förslaget var att försäkringsbolagen skulle tvingas betala för frivillig konsultation med en läkare tillsammans med patienten och familjen om behandlingsalternativ och särskilt om vård i livets slutskede.

Motståndet har flera orsaker. Dels hyser många amerikaner av hävd en stark antipati mot central reglering och kontroll. För det andra förstår inte människor den komplicerade bakgrunden till det förvirrande sjukvårdssystemet. De som har försäkring fruktar att förlora vad de har. De vill inte betala för de oförsäkrade. De inser inte att de redan betalar ett högt pris. Varje familj i Michigan betalar 600 dollar mer i sjukförsäkring per år för dem som saknar försäkring. För det tredje har USA ett tvåpartisystem. Rebublikaner står emot demokrater. Den enskilde politikern röstar ogärna emot partilinjen för att försäkra sig om partiets stöd vid omval. Särskilt republikanerna marscherar gärna i takt.
Det raseri som präglat möten och spytts ut i radioprogram har många orsaker. De flesta uttrycker en oro över att regeringen tar på sig för stort ansvar och satsar för stora ekonomiska resurser (789 miljarder dollar för att stimulera ekonomin, räddningspaketen till General Motors och banker, Irakkriget, kriget i Afghanistan). Men det hörs också otäcka rasistiska kommentarer. Dödshoten mot president Obama är otaliga. Vita hatgrupper har brett ut sig över Internet. Forskare rapporterar att antalet »white hate crimes« har ökat. Jag tror att den oresonliga vreden också är ett desperat uttryck för en förtvivlan över den ekonomiska krisen, som nu anses lika allvarlig som 30-talets depression. Arbetslösheten i Michigan är 15 procent och i Detroit och flera andra städer 29 procent.
Det finns en dualism i det amerikanska samhället som är svår att förstå för en svensk. Här finns en voluntarism, en osjälvisk frivillig verksamhet, där man som individ arbetar i kyrkor och föreningar, i soppkök och med husrenoveringar för fattiga. Å andra sidan är man inte beredd att dela med sig av rikedomarna till dem som behöver. Mest att beklaga är de svagaste, de utan talan, barnen, de många arbetslösa, de mentalt sjuka, de många som sitter i fängelse, de fattiga och de gamla.

Hälften av alla akutbesök på sjukhus beror på obehandlade, behandlingsbara sjukdomar. Hälften av dem som söker på Detroits akutintag behöver sjukhusvård för komplikationer såsom hjärtinfarkt och hjärnblödning, som kunde ha undvikits om patienten fått regelbunden blodtrycks- och kolesterolkontroll och haft råd att köpa ut sina mediciner. En diabetiker kunde ha fortsatt att arbeta, försörja sin familj och betala skatt i stället för att gå direkt till dialys på grund av njursvikt.Spädbarnsdödlig-heten anses som ett av de bästa mätinstrumenten för att bedöma ett lands sjukvårds- och levnadsstandard. Detroit och många av dess förstäder har en spädbarnsdödlighet som är jämförbar med den i många utvecklingsländer.

Jag är svensk läkare och har arbetat i svensk sjukvård i 30 år. I USA har jag arbetat tre år bland Detroits fattiga som HIV/aids-informatör. Under tio år var jag sjukhusepidemiolog på tre amerikanska sjukhus. I fyra år har jag varit rådgivare till Gateway Community Health ‹www.gchi.org›, en organisation i Michigan med en årsbudget på 140 miljoner dollar, och är numera även styrelseledamot. Personal på Gateway bedömer en patients behov av mentalvård och remitterar honom eller henne till andra organisationer, som erhåller ekonomiska och administrativa resurser från Gateway för att ge lämplig vård.
Gateway ger varje månad 27 000 patienter mentalsjukvård såsom sjukhusvård, psykiatrisk behandling, läkemedel, grupphem eller annat stöd. Resurserna blir allt knappare. Från mars 2008 till mars 2009 minskade statsanslagen med 28 procent. Staten Michigan har ännu inte presenterat en budget för det nya budgetåret, som började den 1 oktober. Förhandsbesked har givit vid handen att anslagen kommer att minska med ytterligare 25 procent inom de flesta områden. Många sociala program slopas. Sjukhus, sjukhem, medicinska avdelningar och kliniker stängs. Skolor slås ihop. Städer avskedar sina lärare och poliser för att sedan återanställa dem som timanställda utan sociala förmåner.
Under det senaste året har jag varit politiskt aktiv för att verka för att en sjukvårdsreform ska gå igenom USA:s senat och repesentanthus och signeras av president Obama. Jag har ställt frågor på politiska möten, besökt politiker, skrivit till tidningar och politiker och samlat namnunderskrifter till petitioner som jag skrivit.

Det finns åtminstone två positiva faktorer som talar för att reformförslagen skulle kunna genomföras i dag. För det första har läkarkåren bytt sida och är nu för en sjukvårdsreform. För det andra finns möjligheten till en parallell reform. Till och med bland republikanerna har många förstått att en »tort reform« är nödvändig. Tort innebär skadestånd i en »malpractice suit«, en långdragen domstolsprocess för misstänkt felbehandling i sjukvården. Talar man med amerikanska läkare och annan sjukvårdspersonal stöter man gång på gång på rädslan för att bli åtalad med risk för skadeståndsskyldighet för flera miljoner dollar. En gynekolog kan behöva betala en patientförsäkring för sin verksamhet på 100 000 dollar per år. Många gynekologer vägrar att ta sig an förlossningspatienter.
Sjukvården garderar sig mot malpractice inte bara genom mycket dyrbara försäkringar utan också genom ett överutnyttjande av konsultationer, röntgen- och laboratorieundersökningar. Det är inte alltid patientens bästa som står främst utan snarare doktorns försök att undvika åtal. Resultatet blir en dyr och ineffektiv sjukvård.
En »tort reform« avser att sätta ett tak för hur höga skadestånd som kan utbetalas. Vidare försöker man utbilda domare i att förstå hur medicinsk vetenskap och klinisk erfarenhet kan fungera.
Å andra sidan måste man förstå att patienten och hans familj måste anlita advokat för att genomföra ett malpractice-åtal, därför att det är den enda möjligheten att kunna bekosta livslång vård i framtiden, t ex för ett handikappat barn med en förlossningsskada. Det amerikanska samhället har inte något socialt skyddsnät av svensk modell.

Torsdagen den 30 oktober presenterade Nancy Pelosi, talman i USA:s representanthus, ett hälso- och sjukvårdsförslag på 1 990 sidor med en kostnad på 894 miljarder dollar över tio år. Lagförslaget är en kompromiss av tre kommittéers förslag. Ytterligare 36 miljoner amerikaner kommer därmed att ha tillgång till sjukvård genom att Medicaids skydd utökas. Medicaid är de fattigas försäkring med federala och statliga medel. »The working poor« kommer att få ekonomiskt stöd för försäkring. Representanthusets lagförslag lägger ny skatt på ett gift par som har en årsinkomst på 1 miljon dollar, den s k miljonärskatten. Kongressens budgetkontor beräknar att man genom lagar och rationaliseringar kommer att minska statsskulden med 30 miljarder dollar på tio år.
Den största politiska stötestenen är den »public option«. Cirka 3 procent av befolkningen bedöms komma att välja den offentliga försäkringen, vilken anses kunna konkurrera med de privata bolagen och driva ner premierna.
Senatens lagförslag kommer att införa skatt på höga försäkringspremier och därmed tvinga bolagen att sänka sina premier. Den absolut viktigaste förändringen är att båda kamrarnas lagförslag kommer att förbjuda försäkringsbolagen att vägra betala för sjukvård för en patient på grund av »pre-existing medical condition«.
Efter att i mer än 60 år ha försökt få igenom en sjukvårdslag är det hög tid för en genomgripande reform som ger alla rätt till sjukvård oberoende av ekonomi och tidigare sjukdomar. Måtte politikerna i USA:s senat och representanthus nu ta sitt ansvar, kompromissa och enas om ett lagförslag som kan röstas igenom utan sneglande mot ovilliga och okunniga väljare, som motsätter sig varje form av reglerad sjukvård.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga.