Antalet fetmaoperationer ökar kraftigt i många landsting. ­
Med ett ökande operationsutbud ökar paradoxalt nog väntetiderna, vilket är ett uttryck för den extremt stora dolda patientgruppen. Det rigida systemet med låsta operations­indikationer, vårdgaranti och valfrihetsvård omöjliggör prioriteringar och kan innebära ett hot mot den kirurg­is­ka infrastrukturen och en ändamåls­enlig sjukvård.
I dag förekommer fetma hos 10–30 procent av invånarna i landets kom­muner, och fetma är en av de viktigaste ­orsakerna till förlorade friska levnadsår [1]. Fetmakirurgi är för närvarande den enda metoden som kan åstadkomma uttalad och bestående viktreduktion med acceptabel patientsäkerhet och gynnsam effekt på mortalitet.
För närvarande är indikationerna ­för fetmakirurgi BMI ≥40/kg/m2 eller BMI ≥35/kg/m2 vid samtidig förekomst av dia­betes eller komplicerande sjukdom. ­Antalet svenskar med BMI ≥35/kg/m2 har skattats till 120 000–175 000.

Under år 2008 genomfördes totalt 2 611 ­fetmakirurgiska operationer i landet i ­offentlig regi, med en mycket ojämlik fördelning mellan landstingen. Operationsköerna i landet varierar från 0 till 37/100 000 invånare ­(Sve­riges Kommuner och ­landsting september 2009). Intressant är att det vid jämför­else mellan landstingen finns ett statistiskt signifikant positivt samband mellan antal opererade och antal patienter på väntelistan, korrigerat för befolkningsstorlek (Figur 1). Det finns också ett nära samband mellan det totala antalet väntande patienter och antalet som väntat mer än 3 månader (r = 0,58, P = 0,009).
Detta betyder paradoxalt nog att ju fler som opereras, desto fler är det som väntar på operation. Förklaringen är uppenbar ur ett marknadsperspektiv. Det finns en mycket stor grupp med feta patienter som uppfyller operationskriterier. Så länge vården inte erbjuder fetmakirurgi, och patienter inte efterfrågar sådan behandling, utförs få operationer och väntelistan blir kort.
Här är Dalarna ett bra exempel med ­hög fetmaförekomst, lägst operationsfre­kvens i landet (6/100 000 invånare) och en minimal väntelista (6/100 000 ­in­vånare). Endast 1 patient hade väntat längre än 3 månader i september 2009.
Stockholm har å andra sidan landets lägsta fetmaprevalens och samtidigt landets näst högsta operationsfrekvens (49/100 000 invånare) samt lång operationskö (29/100 000 invånare; 202 patienter hade väntat mer än 3 månader på operation).
I september 2009 fanns det 853 patienter i landet som hade väntat mer än 3 månader på operation, vilket utgör 43 procent av alla väntande patienter. Samtidigt ökar antalet patienter som utnyttjar möjligheten till valfrihetsvård. I Västra Götalandsregionen till exempel genomfördes 4 operationer via valfrihetsalternativet under 2008. Under 2009 var motsvarande ­antal 238, inkluderande operationer och betalningsförbindelser.

För närvarande är det flera landsting som inte lever upp till målet om en god vård på lika villkor, och många patienter har små möjligheter att få fetma­kirurgisk behandling. På andra håll finns tvärtom ett stort utbud av ope­rerande enheter och ökande efterfrågan som ­resulterat i en kraftig expan­sion av antalet fetmaoperationer. Detta ger en föraning om vad som väntar. Behovet av fetmakirurgi kommer ­att öka kraftigt eftersom det finns en mycket stor grupp patienter som inte har någon annan verkningsfull ­behandling. I takt med att antalet ­lyckat opererade patienter ökar, stiger även efterfrågan och antalet producenter, enligt principen »för varje opererad patient genereras tre nya« [2].
I det förslag till nationella ­in­di­­ka­­tioner för obesitas­kirurgi som tidigare utarbetats framkommer det att cirka 10 000 patienter årligen måste opere­­ras under 10 års tid om vi ska kunna ­behandla merparten av de patienter som redan är obesa.
Cirka 20–30 procent av de patienter som genomgått fetmakirurgi är i starkt behov av plastikkirurgi på grund av kraftiga hudöverskott, som leder till stora problem och kraftigt nedsatt livskvalitet. Denna aspekt av fetmakirurgisk behandling, som görs av plastik­kirurger, glöms ofta bort och är en bristresurs.

Eftersom resurserna inte kommer att räcka till all denna fetmakirurgiska behandling återstår endast att prioritera de patienter som ligger sämst till i termer av risk och nedsatt livskvalitet. Emellertid låser nuvarande system med fastställda indikationer och vårdgaranti in den möjligheten och omöjliggör ett prioriteringförfarande.
Valfrihetsalternativet innebär att patienten själv tar kontakt med en extern opererande enhet och automatiskt får betalningsförbindelse från det egna landstinget. Detta system blir förödande för hemlandstingets ekonomi när volymen blir mycket stor och motsvarande besparing måste göras inom den egna kirurgiska basstrukturen med sjukhus som också ska tillhandahålla imperativ akut kirurgisk vård.
Vi föreslår att man snarast tar fram ett nationellt handlingsprogram för obe­sitaskirurgi. Ett sådant program bör utformas av en multidisciplinär arbetsgrupp som måste hantera de faktiska förhållanden som vi hartagit upp i detta debattinlägg.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Relationen mellan antalet fetmaoperationer under 2008 (Socialstyrelsen) och ­väntelistornas storlek i september 2009 (Sveriges Kommuner och landsting) i de olika landstingsområdena (r?=?0,57, P?=?0,01).