Den ökande användningen av ny medicinsk teknik är huvudorsaken till de kraftigt ökade kostnaderna för hälsovård. Introduktionen av ny teknik är långt mindre kont­rollerad än den som gäller nya läkemedel. Inom mitt område urologin har vi sett exempel på tekniker som revolutionerat handläggningen av vissa sjukdomar. Detta gäller framför allt stötvågsbehandling av njursten, som i dag till stor del eliminerat kirurgiska ingrepp. När den metoden kom till Sverige i mitten av 1980-talet skulle den först utvärderas på ett universitetssjukhus enligt nationella riktlinjer.
Erfarenheten internationellt visade dock på de stora fördelarna, vilket gjorde att denna behandling snabbt fick spridning innan den planerade utvärderingen var klar.

Snabbast går utvecklingen i USA, och det är intressant att som »visiting professor« här följa detta på plats. Sannolikt ger det en indikation om vad som kommer att hända i Sverige inom en snar framtid eftersom vi inte brukar ligga många steg efter.
Inom urologin är det behandling av prostatacancer som tilldrar sig mest intresse eftersom det är den vanligaste cancerformen i USA. Två nya tekniker har fått stor uppmärksamhet, robotkirurgi och protonstrålning.
Robotkirurgi är nu här den vanligaste metoden för att operera prostata, och alla sjukhus som har ambitioner har åtminstone en sådan apparat. Mellan 2000 och 2008 ökade andelen sådana ingrepp från 1 procent till 60 procent av antalet operationer. Utvecklingen drevs på av patientinitiativ efter stora marknads­föringskampanjer av det tillverkande företaget.
Sedan några år tillbaka har marknadsföring till läkare till stora delar förbjudits i USA, varför industrin numera riktar sig mest till allmänheten i sina reklamkampanjer. Nu har det kommit en oberoende amerikansk populationsbaserad utvärdering som inte kunnat påvisa några fördelar med metoden när det gäller de vanligaste komplikationerna, erektil dysfunktion och inkontinens [1].
Resultaten har diskuterats livligt, och kritiken mot studien har varit att den nya metoden utvärderats för tidigt, innan de flesta operatörer hade tillräcklig erfarenhet av tekniken. Det sägs att man behöver göra 150 ingrepp innan man behärskar tekniken till fullo. Vad som är helt klart är att robotkirurgin ökar kostnaden med åtminstone motsvarande 20 000 kronor per ingrepp.

Protonstrålning inom medicinen introducerades redan på 1950-talet. Några forskare i Uppsala blev då först i världen med att behandla en kvinna med en obotlig tumör i livmodern med strålning från Gustaf Werner-cyklotronen. Numera finns det ett dussin centra ägnade åt detta i världen.
Fördelen med protonstrålar är att de har en bestämd räckvidd som kan beräknas mycket exakt. Effekten är låg längs med strålen men blir mycket hög exakt där strålen slutar. Det innebär att man får hög effekt i tumören och kan undvika vävnaden runt omkring.
I Uppsala har bygget av ett nationellt protonterapicentrum påbörjats efter många års planering, och i USA planeras ytterligare tre anläggningar. En sådan anläggning kostar cirka 1 miljard kronor att bygga, och kostnaden för en behandlingsserie beräknas till nära 700 000 kronor.

Jag har besökt MD Anderson Cancer Center i Houston, där man har en sådan enhet. Liksom på de flesta andra liknande anläggningar är här den vanligaste indikationen för denna typ av strålning prostatacancer. Man behandlar 60 patienter per år med denna teknik, vilket kan jämföras med cirka 100 med brakyterapi. Detta är dock bara en bråkdel av alla de patienter som opereras, de flesta med en av de två robotar som sjukhuset äger.
De flesta är ense om teknikens fördelar vid tumörer i CNS hos barn och vid vissa andra sällsynta tillstånd. När det gäller prostatacancer finns inga bevis för fördelarna jämfört med modern strålbehandling som IMRT (intensitetsmodulerad radioterapi) och brakyterapi [2]. Den annonseras som »the most precise, painless and advanced form or radiation therapy available ­today«, och om inte nya amerikanska sjukvårdsreformen sätter käppar i ­hjulet kommer vi sannolikt att se en ­utveckling liknande den vi sett för ­robotkirurgi.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.