Åtalet mot narkosläkaren på ­Astrid Lindgrens barnsjukhus har aktualiserat ett nygammalt problem – lagregleringen av medicinsk verksamhet. I Läkartidningen 13–14/2010 (sidorna 886-9) finns en intressant genomgång av Michael Lövtrup, »Vård på laga villkor«. I denna ­beskrivs den osäkerhet som finns inte bara bland läkare, utan kanske ännu mer hos myndigheter och jurister.
Den allmänna tendensen i samhället är uppenbar. Alltmer av samhälleliga problem lagregleras, och oklarheter när det gäller tolkning och tillämpning hamnar i domstolar. Hälso- och sjukvården i vårt land har hittills varit relativt förskonad från detta, bl a genom Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och möjligheten att få ersättning för skada inom hälso- och sjukvården utan att någon person nödvändigtvis bedömts skyldig.

I USA, som av någon outgrundlig anledning »leder« utvecklingen, är situationen väsentligen annorlunda. Där har jurister och domstolar en helt annan och olycklig roll sett ur patient- och sjukvårdsperspektiv, och vi är på väg i samma riktning med den utveckling vi nu ser.
I Lövtrups artikel finns intervjuer med ledande företrädare inom medicinsk rätt. Elisabeth Rynning, professor i medicinsk rätt vid Uppsala universitet, menar att »läkarkåren har otillräcklig kunskap om vad gällande rätt säger om vad man får och inte får göra«. Hon tror »att det kan spela in att man är så van vid det inomprofessionella, etiska normsystemet och att man inte ser sin funktion som ett samhällsuppdrag som är förknippat med vissa rättsliga krav och vissa rättsliga ramar«. Socialstyrelsens jurist Maria Jacobsson tycker att »vårdpersonal borde ha en bättre grundutbildning när det gäller lagstiftning och föreskrifter«.
Professorn i straffrätt, Madeleine Leijonhufvud, är å andra sidan inte helt övertygad om att jurister alltid har rätt. Hon menar uppenbarligen att det finns en okunskap hos jurister om rättsläget (i Astrid Lindgren-fallet) och tycker sig se »en sorts ovilja hos jurister mot att hämta in sakkunskap utifrån … Man tycks mena att om man tar in kunskap utifrån blir man inte objektiv«.
Genomgående under åren har diskussionen varit den att det är läkarkåren som är okunnig om lagstiftningen, att läkarkåren borde utbildas bättre, och att fler fall borde prövas i domstol. ­Astrid Lindgren-fallet är bara ett i raden. Det finns en utbredd tanke att jurister och domstolar skulle vara bättre lämpade att avgöra svåra mellanmänskliga dilemman. Jag är inte alls säker på det lämpliga i detta. När det gäller hälso- och sjukvården finns en lång tradition hos läkarkåren av att upprätthålla en etisk grundhållning till sitt arbete.
Självklart ska land byggas med lag, men det måste finnas en måtta på all lagstiftning. Ett genomgående tema i Lövtrups genomgång, där de flesta ändå tycks vara överens, är att hälso- och sjukvården är sällsynt svår att re­glera i detalj just därför att så många faktorer spelar in. Det klassiska problemet kring den dubbla effekten är hela tiden närvarande: för att kunna göra något gott måste vi ibland göra skada, eller i varje fall riskera att göra skada. Den avvägningen är ju något som läkare ägnar sig åt dagligen, medan jurister och domare kanske får anledning att pröva ett sådant fall under hela sitt ­yrkesverksamma liv. Frågan är vem som bör utbilda sig mer!

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har hittills haft en central och från svensk sjukvårdssynpunkt gynnsam roll. I stället för att ärenden hamnat i allmän domstol har de avgjorts i HSAN, som oftast har kommit till kloka beslut. Nu ska alltså HSAN avskaffas och ­ersättas av den nya patientsäkerhets­lagen. Om jag förstått saken rätt ska ­Socialstyrelsen överta rollen av att ­tolka vad som är rätt och fel. Risken är överhängande att det blir en väsentligen ensidig juridisk bedömning.
Ett exempel finns i artikeln angående frågan om läkare kan stänga av en respirator på patientens begäran (det s k Jocke-fallet 2006). Chefsjuristen vid Socialstyrelsen menade då att om åtgärden har som enda syfte att orsaka patientens död är det »liktydigt med aktiv dödshjälp« och »teoretiskt skulle ett åtal för mord eller dråp vara tänkbart.« Socialstyrelsen gör numera en annan bedömning och anser att en sådan begäran ska respekteras.
Detta är ett bra exempel på hur jurister tenderar att av försiktighetsskäl underlåta att acceptera humanitära skäl. Dessutom är avsikten primärt inte att döda utan att låta patienten slippa ligga i respirator, (vederbörande har legat ett helt liv i respirator och jag tror att till och med chefsjuristen skulle vilja avstå till slut). Detta är ett typiskt fall av den dubbla effekten som läkare är specialister på att hantera.
Ett annat exempel är att jurister vid ­Socialstyrelsen och inom försvaret ­under tsunamin i Sydostasien julen 2004 ansåg att Socialstyrelsen respektive försvaret inte hade något med tsunamin att göra och därför avrådde sina respektive myndigheter från att aktivt ingripa på ett tidigt stadium. Ett aktuellt exempel är Migrationsverkets prövning av utvisningshotade irakier, där Migrationsverket tolkar lagen betydligt strängare än vad riksdagsledamöter från båda blocken menar var avsikten.

Jag menar att läkare är minst lika lämpade som juristen att avgöra problematiska situationer inom sitt ämnesområde. Dessutom är det läkarna som dagligen tillämpar lagstiftningen, och det är rimligt att vi också ska ha ett tolkningsutrymme. Ett exempel från min egen specialitet är lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT. Lagen är dålig och öppnar för väldigt olika tolkningar. Vad är t  ex »ett oundgängligt vårdbehov« och »allvarlig psykisk störning«? Vad säger att länsrätten är mer lämpad att avgöra detta än den behandlande läkaren? Lagen har också genom sitt fokus på s k rättssäkerhetsaspekter blivit en dokumentationsfälla för behandlande läkare.
Lösningen är inte att läkare och vårdpersonal ska gå ytterligare kurser i lag och rätt, självklart ska vi vara kunniga om gällande rätt inom våra respektive specialist- och kompetensområden. Det är inte här problemet ligger. Problemet ligger i att lagstiftarna hela tiden försöker öka rättssäkerheten till nackdel för vad som är praktiskt medicinskt möjligt att åstadkomma utan att krångla till saker och ting alltför mycket. Exempelvis har dokumentationskravet blivit fullständigt absurt, inte minst när journalerna blir databaserade. Det finns oändliga möjligheter att lägga in funktioner i en datajournal som gör att det hela till slut blir oöverskådligt och motverkar sitt syfte: en säkrare vård.

Lösningen på problemet är att öka ­läkarnas och vårdpersonalens etiska medvetenhet och minska juristinflytandet inom hälso- och sjukvården. Filosofen och medicinetikern Knut Erik Tranøy, Norge, talade om »kreativ medmänsklighet« som lösningen vid svåra beslut inom hälso- och sjukvården. Två artiklar i samma nummer av Läkartidningen (13–14/2010, sidorna 884-5)
illustrerar problemet. Karin Stenfeldt och Olle Hollertz efterlyser båda ett mer humanistiskt perspektiv på hälso- och sjukvården – det som har ­brukat kallas läkekonst.

Läkarförbundet bör inrätta en fond för att kunna bistå läkare i rättsliga frågor, de läkare som i framtiden kommer att bli åtalade vid konflikter av olika slag inom vården. Det är bara en tidsfråga innan vi är där. När det händer bör läkarkåren, och även sjuksköterskorna, ha en beredskap att stödja sina medlemmar. Har den åtalade följt det vi inom kåren uppfattar som etiskt rätt, och handlat enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, ska han/hon få stöd även om det skulle bli en fällande dom.
För att ta ställning till om läkaren handlat enligt vetenskap och beprövad erfarenhet bör förbundet återupprätta den gamla »Läkarnas ansvarighetsnämnd«, som ska ha till uppgift att bedöma dessa ärenden.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.